在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，憑借醫(yī)生開(kāi)具的外配處方購(gòu)藥，并按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。
2025 年在新疆胡楊河購(gòu)買(mǎi)門(mén)特病藥品，需先確保已完成門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定。完成認(rèn)定后，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生開(kāi)具處方后，若醫(yī)院有藥可直接取藥并按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；若醫(yī)院無(wú)藥，需將外配處方通過(guò)醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店配藥結(jié)算。在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，參保群眾需出示醫(yī)保電子憑證，藥店工作人員下載外配處方，藥師審核后調(diào)配藥品，參保群眾即可使用醫(yī)保電子憑證享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。
一、門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)。例如在胡楊河，部分二級(jí)醫(yī)院被指定為認(rèn)定機(jī)構(gòu) 。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)制定全區(qū)統(tǒng)一的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，涵蓋多種疾病的認(rèn)定條件。如糖尿病的認(rèn)定，需符合特定的血糖檢測(cè)指標(biāo)等 。
- 申請(qǐng)資料：參保人員應(yīng)按認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)資料，若提供門(mén)診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告能證明病情且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)需提供住院病歷。
- 認(rèn)定流程：
- 參保人員向門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)及相關(guān)資料。
- 門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展認(rèn)定工作，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》，對(duì)符合互認(rèn)規(guī)則的檢查檢驗(yàn)結(jié)果予以互認(rèn)。
- 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化手段，通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)或互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展申請(qǐng)、認(rèn)定工作，并及時(shí)告知參保人員辦理結(jié)果。經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員，自認(rèn)定通過(guò)起享受門(mén)診慢特病待遇 。
- 特殊認(rèn)定方式：對(duì)部分門(mén)診慢特病病種試行待遇保障 “免申即享”“即申即享”。例如，一些特定疾病且符合相關(guān)條件的患者，無(wú)需主動(dòng)申請(qǐng)即可享受待遇 。
二、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：通過(guò)待遇認(rèn)定的參保人員可自行選擇具備相應(yīng)治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。胡楊河地區(qū)有多家醫(yī)院被列為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院等 。
- 定點(diǎn)零售藥店：
- 查詢(xún)方式：參保群眾可通過(guò)新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)查詢(xún)附近定點(diǎn)零售藥店類(lèi)別。在平臺(tái)上能查看藥店是否具備門(mén)診慢特病藥品銷(xiāo)售資格等信息 。
- 選擇要點(diǎn)：選擇有處方上藥品及對(duì)應(yīng)規(guī)格的藥店，再綜合價(jià)格和距離等因素確定配藥藥店。例如，對(duì)比不同藥店同種藥品的價(jià)格，選擇價(jià)格更實(shí)惠且距離較近的藥店 。
- 特殊藥店類(lèi)型：“雙通道” 定點(diǎn)零售藥店可滿(mǎn)足參保人員對(duì)談判藥品等的需求。兵團(tuán)參保人員可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方，在 “雙通道” 定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付 。胡楊河地區(qū)也有相應(yīng)的 “雙通道” 定點(diǎn)零售藥店 。
三、購(gòu)藥流程
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥：
- 有藥情況：參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生根據(jù)病情診斷和藥品法定適應(yīng)癥開(kāi)具處方，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)有藥，直接在醫(yī)院藥房取藥，按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策 。
- 無(wú)藥情況：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配備所需藥品，醫(yī)生開(kāi)具外配處方，通過(guò)醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店。參保人員前往選定的定點(diǎn)零售藥店配藥結(jié)算，同樣按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策 。
- 零售藥店購(gòu)藥：
- 出示憑證：參保群眾到選定的定點(diǎn)零售藥店出示醫(yī)保電子憑證。對(duì)于老年人、兒童等特殊群體，可通過(guò)綁定親情賬戶(hù)方式，使用醫(yī)保碼購(gòu)藥 。
- 處方下載與審核：藥店工作人員通過(guò)醫(yī)保電子處方中心下載外配處方，藥店藥師審核處方后，對(duì)所需藥品進(jìn)行調(diào)配 。
- 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算：參保群眾使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算，只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店結(jié)算 。自 2025 年 1 月 1 日起，提供門(mén)診統(tǒng)籌、慢特病、“雙通道” 藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過(guò)電子處方中心流轉(zhuǎn)藥品外配處方，不再接受打印版的紙質(zhì)處方 。但在之前有一定過(guò)渡期，2024 年底前，參保群眾可攜帶本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的電子處方打印的紙質(zhì)版，到定點(diǎn)零售藥店通過(guò)實(shí)體社會(huì)保障卡購(gòu)買(mǎi)藥品，定點(diǎn)零售藥店留存紙質(zhì)版電子處方備查 。
四、費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷(xiāo)
- 報(bào)銷(xiāo)范圍：通過(guò)門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用，納入門(mén)診慢特病保障范圍。納入保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn) 。
- 報(bào)銷(xiāo)比例與限額：各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及基金承受能力，分病種合理設(shè)置門(mén)診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額，并向自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)備 。例如，某種疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元，支付比例為 70%，年度支付限額為 10000 元 。
- 結(jié)算方式：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診慢特病就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算，參保人員按政策規(guī)定支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算 。若因特殊情形導(dǎo)致未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷(xiāo) 。
在新疆胡楊河購(gòu)買(mǎi)門(mén)特病藥品，需先完成待遇認(rèn)定，再選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定流程購(gòu)藥并進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，以享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。