2025年河南平頂山門診共濟(jì)賬戶的扣款，主要通過個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金兩個(gè)渠道進(jìn)行。
在2025年的政策框架下， 河南平頂山市 的醫(yī)保門診費(fèi)用支付機(jī)制已從個(gè)人賬戶單一支付，轉(zhuǎn)變?yōu)橛?個(gè)人賬戶 與 門診統(tǒng)籌基金 共同承擔(dān)的新模式。這一改革旨在提高普通門診醫(yī)療費(fèi)用的保障水平。
門診共濟(jì)賬戶 的扣款方式分為以下兩種：
一、個(gè)人賬戶扣款
當(dāng)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，首先使用的是其個(gè)人賬戶的資金。如果個(gè)人賬戶余額充足，將直接用于支付符合規(guī)定的門診費(fèi)用。
二、統(tǒng)籌基金扣款
當(dāng)個(gè)人賬戶資金不足或沒有個(gè)人賬戶（如部分城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人）時(shí)，超出個(gè)人賬戶支付部分且符合報(bào)銷條件的費(fèi)用，將由 門診統(tǒng)籌基金 按比例進(jìn)行支付。
門診統(tǒng)籌基金的扣款規(guī)則
門診統(tǒng)籌基金的扣款并非簡(jiǎn)單的“一刀切”，而是遵循嚴(yán)格的起付線、支付比例和年度最高支付限額等規(guī)則。
| 扣款環(huán)節(jié) | 具體規(guī)則 |
|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 按次計(jì)算，24小時(shí)內(nèi)同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診僅記一次。 ? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 ? 二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ： 40元/次 。 ? 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ： 50元/次 。 |
| 支付比例 | 在達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用由 門診統(tǒng)籌基金 按比例支付。具體比例如下： ? 職工醫(yī)保 ： ? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ：在職職工 60% ，退休人員 70% 。 ? 二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：在職職工 55% ，退休人員 65% 。 ? 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：在職職工 50% ，退休人員 60% 。 ? 居民醫(yī)保 ：支付比例根據(jù)政策另行規(guī)定。 |
| 年度最高支付限額 | 這是門診統(tǒng)籌基金為每位參保人員設(shè)定的年度內(nèi)最高支付額度，一旦用完，當(dāng)年內(nèi)將不再享受該待遇。 ? 職工醫(yī)保 ： ? 在職職工 ： 1986元 。 ? 退休人員 ： 2481元 。 ? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 ： ? 普通門診 ： 1589元 。 ? 高血壓、糖尿病特定病種 ： 200元 。 |
一個(gè)重要的細(xì)節(jié)是，辦理了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)生的普通門診費(fèi)用，其支付比例將在上述基礎(chǔ)上 再提高5% 。
總而言之，2025年 河南平頂山 的 門診共濟(jì)賬戶 扣款是一個(gè)分層、有梯度的過程。它首先動(dòng)用個(gè)人賬戶資金，當(dāng)個(gè)人賬戶資金不足以覆蓋全部合規(guī)費(fèi)用時(shí)，再啟動(dòng) 門診統(tǒng)籌基金 的支付功能，并嚴(yán)格遵守起付線、支付比例和年度最高支付限額的規(guī)定，從而有效減輕了參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。