在 2025 年江西贛州，門(mén)診特病急診特病認(rèn)定涉及特定病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及流程等關(guān)鍵內(nèi)容。城鄉(xiāng)居民門(mén)診特定病種含 30 種門(mén)診特殊慢性病，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例 70%。參保人需按規(guī)定流程申請(qǐng)認(rèn)定，獲批后可享相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、病種范圍
贛州市城鄉(xiāng)居民門(mén)診特殊慢性病分為兩類(lèi)，具體如下：
- I 類(lèi)（長(zhǎng)期門(mén)診治療類(lèi)）慢性病：共 8 種，包含惡性腫瘤、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、帕金森氏綜合癥、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血（含輸血）、血友病。I 類(lèi)病種年度封頂線(xiàn) 10 萬(wàn) 。
- Ⅱ 類(lèi)（長(zhǎng)期門(mén)診用藥類(lèi)）慢性病：有 22 種，例如腦卒中后遺癥、重癥肌無(wú)力、精神病、高血壓病、糖尿病、結(jié)核病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。üＨ?、搭橋術(shù)、支架植入術(shù)后）等。II 類(lèi)慢特病每年每種 5000 元，同時(shí)患多種慢特病的年最多 15000 萬(wàn)元。
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
不同病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不同，以部分常見(jiàn)疾病為例：
- 惡性腫瘤門(mén)診治療（含白血?。?/strong>：需滿(mǎn)足 (1)+(2)+(3)(4) 中任意一項(xiàng)。其中，(1) 通常指病理診斷報(bào)告等確診材料；(2) 可能是相關(guān)影像學(xué)檢查支持；(3)、(4) 為其他輔助診斷依據(jù) 。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為 (1)+(2)+(3)(4)(5)(6) 中任意兩項(xiàng)。(1) 可能是典型癥狀描述；(2)、(3) 等可能涉及免疫學(xué)指標(biāo)檢查、組織活檢等報(bào)告 。
- 高血壓病：非同日 3 次（含 3 次）以上血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg 和 / 或舒張壓 (DBP) ≥90mmHg 。如伴有高血壓引起的靶器官損害，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)更為復(fù)雜 。
- 糖尿病伴有并發(fā)癥：(1) 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書(shū)”；(2) 近一年內(nèi) 3 次使用降糖藥或胰島素的門(mén)診記錄或 1 次住院病歷記錄；(3) 提供腎功能報(bào)告單或眼底造影或肌電圖或神經(jīng)檢查陽(yáng)性報(bào)告單，需同時(shí)滿(mǎn)足這三項(xiàng) 。
三、認(rèn)定流程
- 提交材料：參保人提供二級(jí)及以上醫(yī)院慢性病相關(guān)的診療記錄、檢查報(bào)告、出院記錄、疾病證明等病例資料 。例如，患有糖尿病的參保人，需提供近期血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告、降糖藥物使用記錄、相關(guān)并發(fā)癥檢查報(bào)告等。
- 提出申請(qǐng)：向有資質(zhì)的二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院提出申請(qǐng) 。參保人可前往贛州市內(nèi)符合條件的醫(yī)院醫(yī)保辦，填寫(xiě)門(mén)診特殊慢性病認(rèn)定申請(qǐng)表。
- 醫(yī)院鑒定：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn) (試行)》進(jìn)行鑒定 。醫(yī)院組織相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生，依據(jù)患者提供材料及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。
2025 年江西贛州門(mén)診特病急診特病認(rèn)定，需參保人明晰病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，按流程提交材料申請(qǐng)。通過(guò)認(rèn)定后，能依規(guī)享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
