2025年江西特殊門(mén)診辦理時(shí)限一般為5-15個(gè)工作日，Ⅰ類(lèi)病種次日即可享受待遇，Ⅱ類(lèi)病種需次月審核后享受。
江西省特殊門(mén)診（門(mén)診慢性病、特殊?。┺k理流程涵蓋申請(qǐng)條件、材料準(zhǔn)備、提交審核、待遇享受等環(huán)節(jié)，適用于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。辦理需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院確診、填寫(xiě)申請(qǐng)表、提交醫(yī)學(xué)證明材料，由醫(yī)院或醫(yī)保局審核備案，通過(guò)后享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。病種分為Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)，待遇標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)審期限各異，省內(nèi)異地參保人員可憑資格互認(rèn)便捷辦理。
一、申請(qǐng)條件
- 參保身份要求
申請(qǐng)人需為江西省職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且正常繳費(fèi)。 - 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
所患疾病須屬于《江西省門(mén)診慢性病、特殊病病種目錄》，并經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院確診。 - 材料真實(shí)性
申請(qǐng)人需提供真實(shí)有效的醫(yī)學(xué)證明材料，嚴(yán)禁偽造、篡改或騙保行為。
二、辦理材料
- 基礎(chǔ)材料
- 本人身份證復(fù)印件、醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）。
- 《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需副主任以上醫(yī)師填寫(xiě)認(rèn)定意見(jiàn)并簽字）。
- 醫(yī)學(xué)證明材料
不同病種需提供對(duì)應(yīng)檢查報(bào)告、治療記錄等，例如：- 惡性腫瘤：病理報(bào)告、近三年抗腫瘤治療記錄。
- 糖尿病：空腹血糖>7.0mmol/L報(bào)告、近三年降糖藥使用記錄。
- 高血壓：兩次以上血壓>160/100mmHg記錄、心臟或腦部等靶器官損害檢查報(bào)告。
- 冠心病：冠脈造影或支架手術(shù)記錄、心電圖缺血性改變報(bào)告。
- 腦血管病：腦部CT或MRI報(bào)告、近三年連續(xù)治療記錄。
- 慢性病毒性肝炎：肝功能異常報(bào)告、病毒性肝炎陽(yáng)性檢查。
- 精神病：精神專(zhuān)科醫(yī)院疾病證明、一年以上門(mén)診治療記錄。
- 其他病種：詳見(jiàn)最新《江西省門(mén)診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。
三、辦理流程
- 申請(qǐng)表填寫(xiě)與材料準(zhǔn)備
參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院確診后，填寫(xiě)申請(qǐng)表并按病種準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)證明材料（含電子病歷）。 - 材料提交與初審
- 在昌省本級(jí)參保：交至省本級(jí)公立三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)，15日內(nèi)完成認(rèn)定并備案。
- 南昌市本級(jí)參保：交至醫(yī)院醫(yī)保窗口，5個(gè)工作日內(nèi)遞交市醫(yī)保局，審核通過(guò)后享受待遇。
- 縣區(qū)參保：部分縣區(qū)需回參保地醫(yī)保局辦理，青山湖區(qū)可直接交至醫(yī)院醫(yī)保窗口。
- 省內(nèi)異地參保：回參保地醫(yī)保局申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)院蓋章后交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局。
- 審核與備案
醫(yī)院或醫(yī)保局審核材料，通過(guò)后蓋章備案，Ⅰ類(lèi)病種次日享受待遇，Ⅱ類(lèi)病種次月1日起享受。 - 結(jié)果查詢
可通過(guò)“江西人社”APP、贛服通或撥打12345查詢審核結(jié)果。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 病種分類(lèi)與待遇類(lèi)別病種示例起付線報(bào)銷(xiāo)比例年度支付限額
Ⅰ類(lèi)
惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植后抗排斥
無(wú)
按住院標(biāo)準(zhǔn)
與住院一致
Ⅱ類(lèi)
高血壓、糖尿病、冠心病、精神病
無(wú)
按住院比例
各統(tǒng)籌區(qū)自定
- 復(fù)審期限
- 不復(fù)審：惡性腫瘤、尿毒癥等。
- 需定期復(fù)審：部分病種需期滿前重新申報(bào)（可通過(guò)贛服通查詢時(shí)限）。
- 異地就醫(yī)
跨省異地報(bào)銷(xiāo)比例按長(zhǎng)期居住或臨時(shí)就醫(yī)住院政策執(zhí)行。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性
提供虛假材料將取消資格并追回醫(yī)保基金，涉嫌違法的將追究責(zé)任。 - 定點(diǎn)就醫(yī)
需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。 - 長(zhǎng)期處方
病情穩(wěn)定者一次處方量可延長(zhǎng)至12周，方便長(zhǎng)期用藥。 - 資格互認(rèn)
2024年1月1日后新認(rèn)定人員，省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)相同病種資格互認(rèn)，無(wú)需重新認(rèn)定。
江西省特殊門(mén)診辦理流程規(guī)范高效，覆蓋病種全面，待遇保障有力。參保人需按政策準(zhǔn)備材料、選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，確保順利享受醫(yī)保待遇，減輕長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。