2025年度湖北隨州門診特殊病種 透析患者年度最高報(bào)銷次數(shù)為156次，單月不超過13次。
該規(guī)則明確將血液透析和腹膜透析納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，通過月度限額和年度封頂雙重管理，兼顧治療需求與基金安全?；颊咝柙?strong>定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成治療，并按實(shí)際透析次數(shù)累計(jì)計(jì)算。
一、透析次數(shù)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)
基礎(chǔ)計(jì)算規(guī)則
- 月度上限：13次（含血液透析、腹膜透析及組合治療）
- 年度上限：156次（按月累計(jì)，跨年度不結(jié)轉(zhuǎn)）
- 急診透析：計(jì)入當(dāng)月次數(shù)，超限部分需提交病情說明審核。
特殊情形處理
- 轉(zhuǎn)診患者：由外院轉(zhuǎn)入者，需提供原治療記錄，次數(shù)合并計(jì)算。
- 臨時(shí)增量：因病情需超頻次透析，須由主治醫(yī)師申請(qǐng)專家評(píng)估。
不予計(jì)入的情形
類別 具體情形 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療 未在隨州醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院操作 非治療性透析 如實(shí)驗(yàn)性治療或非醫(yī)囑操作 材料不全的境外透析記錄 無法核實(shí)的境外就醫(yī)次數(shù)
二、報(bào)銷審核流程
材料提交
需提供透析記錄單、醫(yī)?？?/strong>、處方箋，由醫(yī)院醫(yī)保辦初審。
系統(tǒng)核驗(yàn)
醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)歷史次數(shù)，超限則觸發(fā)人工復(fù)核。
爭議處理
患者對(duì)次數(shù)統(tǒng)計(jì)有異議，可申請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)取原始數(shù)據(jù)復(fù)核。
湖北隨州通過精細(xì)化次數(shù)計(jì)算規(guī)則，確保尿毒癥等患者獲得持續(xù)治療保障，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管?；颊咝桕P(guān)注月度頻次分配，避免因超限影響報(bào)銷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格記錄并同步數(shù)據(jù)，維護(hù)患者權(quán)益與基金合規(guī)使用。