2025年內(nèi)蒙古門特病患者年度累計自付費(fèi)用下降30%-50%
2025年起，內(nèi)蒙古自治區(qū)全面優(yōu)化門特病費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，通過按比例報銷、定額結(jié)算、DRG付費(fèi)三類模式并行，覆蓋45類慢性病及特殊疾病，實現(xiàn)醫(yī)保支付高效化與患者負(fù)擔(dān)精準(zhǔn)化。結(jié)算流程依托醫(yī)保信息化平臺，支持線上實時結(jié)算與跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，確保政策普惠性與可及性。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策目標(biāo)
為緩解門特病患者長期醫(yī)療費(fèi)用壓力，內(nèi)蒙古將結(jié)算方式改革納入“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃，重點(diǎn)提升醫(yī)保基金使用效率與患者受益水平。覆蓋病種
新增慢性心力衰竭、帕金森病等10類病種，累計覆蓋45類門特病，涵蓋血液透析、器官移植抗排異治療等高費(fèi)用項目。適用人群
參加職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院確診并備案后即可享受待遇。
二、結(jié)算方式與報銷標(biāo)準(zhǔn)
按比例報銷
職工醫(yī)保：報銷比例提升至85%，年度支付限額內(nèi)不設(shè)起付線。
居民醫(yī)保：報銷比例達(dá)75%，年度限額為職工醫(yī)保的80%。
定額結(jié)算
針對糖尿病、高血壓等15類病種，實行單病種定額支付（見表1），超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
表1：部分門特病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（單位：元/年）
| 病種名稱 | 職工醫(yī)保定額 | 居民醫(yī)保定額 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 12,000 | 9,600 |
| 慢性阻塞性肺病 | 8,500 | 6,800 |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 10,000 | 8,000 |
DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)
在三級醫(yī)院推行DRG付費(fèi)，將終末期腎病、惡性腫瘤等高費(fèi)用病種納入按病種分值付費(fèi)，降低過度醫(yī)療風(fēng)險。
三、申請與結(jié)算流程
資格認(rèn)定
患者需持二級以上醫(yī)院診斷證明、檢查報告等材料，通過“內(nèi)蒙古醫(yī)保局”APP或線下窗口提交申請，5個工作日內(nèi)完成審核。結(jié)算渠道
線上結(jié)算：通過“蒙速辦”醫(yī)保專區(qū)實現(xiàn)費(fèi)用實時劃扣。
線下結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口直接報銷，支持跨省異地就醫(yī)備案后結(jié)算。
費(fèi)用查詢
參保人可通過醫(yī)保電子憑證或12393熱線查詢年度累計報銷金額及剩余支付限額。
四、政策優(yōu)勢與未來方向
2025年結(jié)算方式改革后，門特病患者年度自付費(fèi)用顯著降低，其中透析患者自付比例從35%降至15%。未來將逐步擴(kuò)大DRG付費(fèi)病種范圍，并探索將中醫(yī)藥治療項目納入定額結(jié)算體系，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)。
通過標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算與信息化支撐，內(nèi)蒙古構(gòu)建了公平可及、權(quán)責(zé)清晰的門特病費(fèi)用保障機(jī)制，為全國醫(yī)保精細(xì)化管理提供了實踐范本。