57種
2025年海南陵水特殊門診報銷病種執(zhí)行海南省統(tǒng)一標準，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等57種疾病，門診手術(shù)費用按合規(guī)費用納入報銷范圍，具體需符合醫(yī)保目錄及定點醫(yī)療機構(gòu)要求。
一、報銷病種范圍及分類
1. 主要病種類型
- 重大疾病類：各種惡性腫瘤（門診治療）、白血病、骨髓增生異常綜合征、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 慢性病類：高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化等。
- 罕見病及特殊治療類：C型尼曼匹克病、法布雷病、脊髓性肌萎縮癥、艾滋病、耐多藥肺結(jié)核等。
2. 門診手術(shù)相關(guān)病種
泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、原發(fā)性青光眼、黃斑病變等需門診手術(shù)的病種已納入報銷，具體以診療項目目錄為準。
二、報銷政策核心要點
1. 報銷比例與支付限額
| 醫(yī)保類型 | 報銷比例 | 起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85%-95% | 按定點醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)定 | 納入統(tǒng)籌基金最高支付限額 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70%-90% | 特困/低保等群體可取消 | 分病種設(shè)定（如糖尿病8000元） |
2. 待遇特殊群體傾斜
- 退休人員：繳費年限達標（男30年/女25年）可享90%報銷，每少1年降低3%。
- 困難群體：特困人員、低保對象等取消起付線，報銷比例提高5%-10%。
三、申報與就醫(yī)管理
1. 認定流程
- 準備材料：疾病診斷證明、近3個月門診病歷/出院小結(jié)、檢查報告等。
- 醫(yī)師審核：由副主任及以上醫(yī)師填寫《門診特定病種待遇認定申請表》并復(fù)核。
- 備案登記：通過定點醫(yī)院“一站式”窗口上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)備案。
2. 就醫(yī)要求
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：需在“海南醫(yī)保”小程序查詢的定點機構(gòu)就診，基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例更高。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)無需備案，跨省需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案，按參保地標準報銷。
四、不予報銷情形
- 非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施費用；
- 應(yīng)由工傷保險、第三人負擔(dān)或境外就醫(yī)的費用；
- 未按規(guī)定辦理病種認定或在非定點機構(gòu)發(fā)生的費用。
參保人可通過“海南醫(yī)保”微信小程序查詢詳細病種清單及定點機構(gòu)，確診后及時辦理特殊門診認定，以確保門診手術(shù)及治療費用按政策報銷，減輕長期醫(yī)療負擔(dān)。