37種
2025年湖北十堰特殊門診慢性病認定標準涵蓋了37種疾病，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，不設(shè)起付標準，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%，年度最高支付限額為10萬元，具體認定標準基于醫(yī)學(xué)診斷和臨床表現(xiàn)。
一、門診特殊疾病認定標準
門診特殊疾病包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性等10種疾病。
惡性腫瘤門診治療
- 經(jīng)病理學(xué)、細胞學(xué)檢查結(jié)果診斷明確
- 根據(jù)影像學(xué)檢查、臨床實驗室、腫瘤標志物及多學(xué)科會診后經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診為惡性腫瘤（含白血?。?/li>
- 分為惡性腫瘤門診治療和惡性腫瘤門診放化療兩類
慢性腎功能衰竭透析
- 估算的腎小球濾過率(eGFR)<15(ml/min)或肌酐清除率(Ccr)<15(ml/min)且需長期透析治療
- 血肌酐(Scr)≥707(μmol/L)且需長期透析治療
- 已進行腹膜透析治療或血液透析治療
器官移植抗排異治療
- 有器官（含骨髓）移植手術(shù)史
- 需要進行門診抗排異治療
重性精神病
- 有重性精神疾病史
- 符合精神疾病的診斷標準中重性精神病界定條件
- 需持有精神病專科醫(yī)院或二級甲等（含）以上綜合醫(yī)院精神科主治醫(yī)師（含）以上醫(yī)師簽署的診斷證明書
門診特殊疾病待遇標準對比表
疾病類型 | 認定機構(gòu) | 認定依據(jù) | 支付比例 | 年度限額 | 復(fù)審周期 |
|---|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 二級及以上 | 病理學(xué)/影像學(xué)檢查 | 70% | 10萬元 | 1-3年 |
慢性腎衰透析 | 二級及以上 | 腎功能指標 | 70% | 10萬元 | 1年 |
器官移植 | 二級及以上 | 手術(shù)史 | 70% | 10萬元 | 1年 |
重性精神病 | 精神?？漆t(yī)院 | 診斷證明 | 70% | 10萬元 | 2年 |
二、門診慢性病認定標準
門診慢性病包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等27種疾病。
糖尿病
- 按照臨床診療規(guī)范確診為糖尿病
- 出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一：糖尿病所致皮膚軟組織感染導(dǎo)致潰爛或壞疽遷延半年以上；有明確ASCVD病史且心功能Ⅱ級以上；糖尿病腎臟疾??；糖尿病視網(wǎng)膜病變；糖尿病周圍神經(jīng)病變；糖尿病性周圍血管病變
高血壓
- 按照臨床診療規(guī)范確診為高血壓3級
- 出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一：急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死；心功能Ⅱ級以上；經(jīng)CT/MRI證實的腦血管疾病并遺留神經(jīng)功能缺損；腎臟疾病；血管疾??；高血壓性視網(wǎng)膜病變
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 按照臨床診療規(guī)范確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 需提供相關(guān)實驗室檢查結(jié)果和臨床診斷依據(jù)
門診慢性病主要病種認定標準對比表
疾病名稱 | 診斷標準 | 關(guān)鍵指標 | 并發(fā)癥要求 | 認定級別 | 支付比例 |
|---|---|---|---|---|---|
糖尿病 | 臨床規(guī)范確診 | 血糖指標 | 心/腎/眼/神經(jīng)病變 | 二級及以上 | 70% |
高血壓 | 高血壓3級 | 血壓≥180/110mmHg | 心/腦/腎/眼損害 | 二級及以上 | 70% |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 臨床規(guī)范確診 | 免疫學(xué)指標 | 多系統(tǒng)受累 | 二級及以上 | 70% |
再生障礙性貧血 | 臨床規(guī)范確診 | 血象+骨髓檢查 | 全血細胞減少 | 二級及以上 | 70% |
三、認定流程和管理要求
申請材料
- 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件
- 近期二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書
- 相關(guān)檢查報告單（化驗單、影像學(xué)檢查報告等）
- 住院病歷復(fù)印件或門診病歷
認定程序
- 申請人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家進行審核認定
- 認定通過后享受相應(yīng)門診慢特病待遇
- 部分病種需要定期復(fù)審
待遇管理
- 門診慢特病不設(shè)起付標準
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%
- 按病種設(shè)置年度最高支付限額
- 部分病種可省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算
門診慢特病認定和管理要點對比表
管理環(huán)節(jié) | 申請要求 | 審核標準 | 待遇享受 | 異地結(jié)算 | 復(fù)審要求 |
|---|---|---|---|---|---|
申請認定 | 二級醫(yī)院診斷 | 專家評審 | 認定后享受 | 部分支持 | 按病種定 |
待遇標準 | 無起付線 | 政策范圍內(nèi)費用 | 70%報銷 | 限額管理 | 年度累計 |
監(jiān)督管理 | 定點就醫(yī) | 規(guī)范診療 | 按病種限額 | 備案管理 | 動態(tài)調(diào)整 |
2025年湖北十堰特殊門診慢性病認定標準體現(xiàn)了醫(yī)療保障的普惠性和精準性，通過科學(xué)分類、明確標準、規(guī)范流程，為慢性病患者提供了有力保障，有效減輕了患者負擔(dān)，提升了醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。