2025年江西省門特病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)2024年政策框架，基本病種覆蓋32類疾病，年度支付限額最高達(dá)12萬(wàn)元。
2025年江西省門特?。ㄩT診慢性病、特殊?。┽t(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)以《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)?；疬\(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。政策覆蓋32種基本病種和部分拓展病種，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇差異化設(shè)計(jì)，年度最高支付限額根據(jù)病種分類設(shè)定，惡性腫瘤等重癥病種限額可達(dá)12萬(wàn)元/年。
（一）病種目錄與覆蓋范圍
基本病種
全省統(tǒng)一納入32種疾病，包括惡性腫瘤門診治療、糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等。兒童特有疾病（如兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥）單獨(dú)列明，不受統(tǒng)籌區(qū)限制。拓展病種
各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金承受能力自主選擇納入，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病等。居民醫(yī)保與職工醫(yī)保目錄需保持一致，兒童病種除外。
表1：基本病種與拓展病種對(duì)比
| 類別 | 病種數(shù)量 | 覆蓋疾病類型 | 統(tǒng)籌區(qū)權(quán)限 |
|---|---|---|---|
| 基本病種 | 32種 | 惡性腫瘤、糖尿病等高發(fā)慢性病 | 全省統(tǒng)一強(qiáng)制納入 |
| 拓展病種 | 10-20種 | 風(fēng)濕免疫、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病 | 統(tǒng)籌區(qū)自主選擇納入 |
（二）待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
支付比例與限額
- 職工醫(yī)保：支付比例70%-90%，惡性腫瘤等重癥病種限額12萬(wàn)元/年；
- 居民醫(yī)保：支付比例60%-85%，限額較職工醫(yī)保降低約10%-20%。
報(bào)銷范圍
限定病種相關(guān)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，集中帶量采購(gòu)藥品按談判價(jià)格納入報(bào)銷，降低患者負(fù)擔(dān)。
表2：職工與居民醫(yī)保待遇對(duì)比
| 指標(biāo) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 支付比例區(qū)間 | 70%-90% | 60%-85% |
| 年度限額（例） | 惡性腫瘤12萬(wàn) | 惡性腫瘤9萬(wàn) |
（三）資格認(rèn)定與互認(rèn)機(jī)制
認(rèn)定流程
需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、治療記錄及病理報(bào)告等材料，30個(gè)工作日內(nèi)完成審核。省內(nèi)資格互認(rèn)
2024年1月后認(rèn)定的門特病資格，在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)相同病種無(wú)需重新認(rèn)定，減少重復(fù)審批。
（四）動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
基金監(jiān)測(cè)
各統(tǒng)籌區(qū)每半年評(píng)估基金收支，對(duì)使用率超90%的病種，可臨時(shí)調(diào)整支付限額或納入病種范圍。政策銜接
新增病種名稱與編碼需與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)一一對(duì)應(yīng)，避免待遇中斷。
2025年江西省門特病政策以保障基本、動(dòng)態(tài)優(yōu)化為核心，通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、差異化待遇設(shè)計(jì)及資格互認(rèn)機(jī)制，提升醫(yī)保基金使用效率。參保人需關(guān)注所在統(tǒng)籌區(qū)的具體拓展病種和支付限額，及時(shí)辦理資格認(rèn)定，確保待遇無(wú)縫銜接。