2025年起，天津市門診特殊病種在部分符合條件的民營醫(yī)院可納入報銷范圍。
天津市醫(yī)保局明確，自2025年1月1日起，參保人員在定點民營醫(yī)療機構就診的門診特殊病種費用，符合醫(yī)保目錄及支付標準的，可按比例報銷。此舉旨在擴大醫(yī)療資源供給，優(yōu)化參保人就醫(yī)選擇。
一、政策覆蓋范圍
適用機構
- 需為天津市醫(yī)保定點民營醫(yī)院，且通過特殊病種服務資質審核。
- 機構需滿足診療能力、設備條件和醫(yī)保信息化要求。
適用病種
延續(xù)現(xiàn)行12類門診特殊病種，包括惡性腫瘤、糖尿病、冠心病等（見下表）。
病種類型 是否納入報銷 年度支付限額（元） 惡性腫瘤門診治療 是 50,000 糖尿病并發(fā)癥 是 8,000 冠心病支架術后 是 15,000 適用人群
- 天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 需提前辦理特殊病種登記，并在選定1-2家定點醫(yī)院（含民營）就診。
二、報銷規(guī)則與比例
起付標準
- 職工醫(yī)保：800元/年；居民醫(yī)保：500元/年。
- 同一病種跨院治療累計計算起付線。
報銷比例
- 職工醫(yī)保：85%-90%（按醫(yī)院等級）；
- 居民醫(yī)保：70%-80%。
目錄限制
僅報銷醫(yī)保目錄內藥品、檢查及治療項目，自費部分不納入。
三、民營醫(yī)院準入與管理
資質要求
- 需具備二級及以上醫(yī)療機構等級；
- 開設特殊病種?？崎T診，配備專職醫(yī)師。
動態(tài)監(jiān)管
醫(yī)保部門每年對定點民營醫(yī)院開展服務質量考核，未達標者取消資質。
天津市通過醫(yī)保政策擴容推動分級診療，未來或進一步放寬民營醫(yī)院報銷病種范圍。參保人需關注官方清單變動，合理選擇就醫(yī)機構。