3-5個(gè)工作日
2025年甘肅平?jīng)?/span>市門(mén)診慢特病及急診特病認(rèn)定流程已實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理，覆蓋43種慢特病病種和12類(lèi)急診特病，參保人員可通過(guò)線上提交材料、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、醫(yī)保部門(mén)終審三級(jí)流程完成認(rèn)定，平均通過(guò)率約85%。
一、認(rèn)定流程與標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)材料要求
申請(qǐng)人需提交醫(yī)保憑證、病歷資料（含診斷證明、檢查報(bào)告）、身份證復(fù)印件及申請(qǐng)表。其中，慢特病認(rèn)定需提供近2年內(nèi)就醫(yī)記錄，急診特病需附急診病歷及搶救記錄。審核流程與時(shí)限
材料提交后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2個(gè)工作日內(nèi)完成初審，重點(diǎn)核驗(yàn)診斷依據(jù)與病種目錄匹配性；醫(yī)保部門(mén)終審環(huán)節(jié)為3個(gè)工作日，特殊復(fù)雜案例可延長(zhǎng)至10個(gè)工作日。結(jié)果反饋與復(fù)議機(jī)制
認(rèn)定結(jié)果通過(guò)短信或“平?jīng)?/span>醫(yī)保”公眾號(hào)推送，未通過(guò)者可申請(qǐng)復(fù)議，需補(bǔ)充材料應(yīng)在5日內(nèi)提交。
二、病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類(lèi)型 | 覆蓋病種數(shù)量 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工慢特病 | 43種 | 85%-90% | 5萬(wàn)-15萬(wàn) |
| 城鄉(xiāng)居民慢特病 | 43種 | 70%-80% | 3萬(wàn)-10萬(wàn) |
| 急診特病（如心梗） | 12類(lèi) | 90% | 單次急診費(fèi)用80% |
慢特病病種分類(lèi)
Ⅰ類(lèi)重大疾病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后）享受最高報(bào)銷(xiāo)限額；Ⅱ類(lèi)慢性病（如高血壓、糖尿病）按分檔限額管理。急診特病認(rèn)定條件
需符合**《甘肅省急診特病診療規(guī)范》，例如急性心肌梗死需提供心電圖動(dòng)態(tài)變化及心肌酶譜異常**證據(jù)。待遇銜接規(guī)則
同一病種同時(shí)符合慢特病與急診特病標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，優(yōu)先按急診特病結(jié)算，年度內(nèi)不得重復(fù)享受兩類(lèi)待遇。
三、異地就醫(yī)與動(dòng)態(tài)管理
異地安置人員認(rèn)定
長(zhǎng)期異地居住參保人員可通過(guò)**“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料，認(rèn)定結(jié)果全國(guó)互認(rèn)**，但需選擇平?jīng)?/span>市指定定點(diǎn)醫(yī)院就診。待遇年度核查機(jī)制
醫(yī)保部門(mén)每年6月與12月對(duì)在冊(cè)人員進(jìn)行復(fù)核，未按時(shí)提交復(fù)查報(bào)告者暫停待遇，補(bǔ)充材料后可恢復(fù)。違規(guī)認(rèn)定追責(zé)措施
偽造材料騙取待遇者，將納入醫(yī)保信用黑名單，追回違規(guī)金額并處2-5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)病種目錄、分級(jí)審核機(jī)制與動(dòng)態(tài)監(jiān)管體系，保障醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行，2024年平?jīng)?/span>市慢特病患者人均報(bào)銷(xiāo)額度提升12%，群眾滿(mǎn)意度達(dá)92%。符合條件的參保人員可結(jié)合自身病情與參保類(lèi)型，合理選擇認(rèn)定路徑以優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。