全省統(tǒng)一46種病種，線上線下雙通道辦理，20個工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年山西省門診特殊病種辦理需符合全省統(tǒng)一的46種病種范圍，參保人員可通過線上“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蚓€下定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷、醫(yī)保部門審核后享受待遇，惡性腫瘤、尿毒癥透析等11種門診特殊疾病參照住院管理，35種門診慢性病按病種設(shè)置月度支付限額，居民醫(yī)保報銷比例統(tǒng)一為70%，職工醫(yī)保根據(jù)類型不同報銷80%-87%。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類及范圍
| 類別 | 包含病種 | 數(shù)量 | 特點 |
|---|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾病等 | 11種 | 治療周期長、費用高，需長期門診干預(yù)，參照住院管理，無單獨年度支付限額 |
| 門診慢性病 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病等 | 35種 | 病情穩(wěn)定但需長期用藥/檢查，按病種設(shè)置月度支付限額（如糖尿病300元/月） |
2. 互斥病種規(guī)則
部分病種不可同時享受待遇，例如：尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘、肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎等。若移植器官再次出現(xiàn)病情，可重新申請認(rèn)定。
3. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 診斷要求：需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)主治及以上醫(yī)師出具診斷證明，提供近半年內(nèi)的門診病歷、檢查報告單（如血液檢查、影像學(xué)報告）或出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院公章）。
- 特殊病種：如惡性腫瘤需提供病理報告或放療/化療方案；尿毒癥透析需提供腎功能衰竭診斷及透析記錄。
二、辦理流程與材料
1. 申請途徑
| 方式 | 操作步驟 | 優(yōu)勢 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
| 線上辦理 | 1. 關(guān)注“山西醫(yī)保”微信公眾號或登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳”； 2. 上傳身份證、診斷證明、病歷等材料； 3. 填寫《申報病種證明材料個人承諾書》。 | 無需跑腿，進(jìn)度可在線查詢 | 熟悉網(wǎng)絡(luò)操作、無緊急需求者 |
| 線下辦理 | 1. 攜帶材料至二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?； 2. 領(lǐng)取并填寫《特殊病種門診申請表》； 3. 提交材料并由醫(yī)院初審。 | 可現(xiàn)場咨詢，材料問題即時修正 | 老年人、不熟悉線上操作人群 |
2. 所需材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/醫(yī)?？◤?fù)印件、近期1寸免冠照片1張；
- 醫(yī)療材料：疾病診斷證明、門診病歷或出院小結(jié)、相關(guān)檢查報告單（如CT、化驗結(jié)果）；
- 其他：代辦人需提供本人醫(yī)保參保證明（限山西省內(nèi)參保人員）。
3. 審核與辦結(jié)時限
- 即時辦結(jié)病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等診斷明確的病種，提交材料后當(dāng)日完成審核，次月享受待遇。
- 普通病種：每月1-20日提交申請，醫(yī)保部門組織專家評審，20個工作日內(nèi)反饋結(jié)果，通過者自次月起享受待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
1. 報銷比例與支付限額
| 醫(yī)保類型 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 | 起付線 | 乙類項目 |
|---|---|---|---|---|
| 居民醫(yī)保 | 70%（納入年度最高限額） | 70%（按病種月度限額，如糖尿病300元/月） | 無 | 按住院政策先行自付后報銷 |
| 職工醫(yī)保 | 85%-87%（在職/退休） | 80%（定額病種）；85%-87%（非定額病種） | 無 | 同居民醫(yī)保 |
2. 多病種疊加規(guī)則
- 多個特殊疾病：累計納入醫(yī)保年度最高支付限額；
- 多個慢性病：以最高限額病種為基礎(chǔ)，其他病種按50%疊加（如糖尿病+高血壓，可在300元/月基礎(chǔ)上增加高血壓限額的50%）；
- 混合病種：特殊疾病按年度限額，慢性病按最高病種限額執(zhí)行。
3. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：無需備案，可在任意定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；
- 跨省異地：需提前辦理備案，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種病種可全國直接結(jié)算，其他病種需回參保地手工報銷。
四、注意事項
- 待遇有效期：尿毒癥透析、腎病綜合征等3個病種需每2年復(fù)審，到期前3個月提交續(xù)簽材料；
- 定點管理：需選定1-2家定點醫(yī)療機構(gòu)和1家特殊病種門診服務(wù)藥店，就醫(yī)購藥需在定點范圍內(nèi)；
- 費用范圍：僅報銷與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、治療費用，與病種無關(guān)的費用需自費。
參保人員可通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柌樵冝k理進(jìn)度，或撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保熱線咨詢細(xì)則。符合條件者應(yīng)及時申請，以減輕長期門診治療的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。