門診慢特病認(rèn)定辦結(jié)時限：

• 簡易認(rèn)定病種：3個工作日內(nèi)辦結(jié)。
• 其他病種：自受理之日起，辦結(jié)時限不得超過20個工作日。

遼寧鞍山特需門診醫(yī)療服務(wù)政策解讀

鞍山市為保障參保人員能夠方便快捷地享受到門診慢特病待遇，出臺了一系列政策措施。這些政策主要涵蓋了門診慢特病的申報、認(rèn)定、就醫(yī)、結(jié)算等方面。

一、門診慢特病的申報與認(rèn)定

1. 申報時間與方式

• 申報時間：每月前兩個工作日。
• 申報方式：參保人需攜帶相關(guān)材料到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科進行申報。

2. 認(rèn)定流程

• 初審：由定點醫(yī)療機構(gòu)按門診慢特病診斷標(biāo)準(zhǔn)進行初審。
• 復(fù)審：醫(yī)保中心將聘請臨床醫(yī)學(xué)專家對初審材料進行復(fù)審認(rèn)定、體檢、審核，并出具認(rèn)定結(jié)論。
• 簡易認(rèn)定病種：對于特定病種，由認(rèn)定醫(yī)院在3個工作日內(nèi)直接認(rèn)定并生成待遇。

二、門診慢特病的就醫(yī)與結(jié)算

1. 就醫(yī)管理

• 定點醫(yī)療機構(gòu)：參保人需在具備診療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。
• 異地就醫(yī)：異地就醫(yī)的參保人應(yīng)優(yōu)先選擇具備異地直接結(jié)算條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并直接結(jié)算。
• 透析患者：透析患者需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口自行選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一個自然年度內(nèi)變更就診機構(gòu)不得超過三次。

2. 結(jié)算方式

• 直接結(jié)算：門診慢特病患者在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障信息結(jié)算系統(tǒng)管理，持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效就醫(yī)憑證直接結(jié)算。
• 個人支付：個人支付按規(guī)定由個人承擔(dān)的部分，其他費用由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按協(xié)議約定審核結(jié)算。
• 異地報銷：異地長期居住備案的門診慢特病患者，因系統(tǒng)故障等原因未能在居住地直接結(jié)算的醫(yī)藥費用，由個人先行墊付，憑相關(guān)結(jié)算材料在參保地經(jīng)辦機構(gòu)按屬地相關(guān)規(guī)定報銷。

三、門診慢特病的待遇與保障

1. 待遇時限與支付限額

2. 支付比例與報銷標(biāo)準(zhǔn)

• 支付比例：門診慢特病病種不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌支付比例在省支付比例指導(dǎo)線的基礎(chǔ)上適當(dāng)上浮。
• 報銷標(biāo)準(zhǔn)：特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費扣除乙類藥品和診療項目個人自負額，再扣除按住院規(guī)定需要個人自負的費用，余額由統(tǒng)籌基金支付。

四、門診慢特病的異地就醫(yī)政策

1. 異地就醫(yī)備案

• 備案平臺：參保人需在參保地辦理異地就醫(yī)備案并進行了病種資格認(rèn)定后，方可在就醫(yī)地已開通門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)慢特病的門診費用直接結(jié)算。
• 備案方式：目前可在線下服務(wù)窗口辦理，未來將開發(fā)線上備案渠道。

2. 異地就醫(yī)待遇

待遇支付：門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算的待遇支付執(zhí)行的是：“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。

通過上述政策措施，鞍山市為參保人員提供了更加便捷、高效的門診慢特病醫(yī)療服務(wù)，有效保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。