2025年山東日照門診慢特病合并申請(qǐng)通道將于3月1日開(kāi)放，審核通過(guò)率預(yù)計(jì)提升至85%以上
2025年山東日照市針對(duì)參保人員的門診慢特病病種合并申請(qǐng)政策進(jìn)一步優(yōu)化，允許參保人將多種符合條件的慢性疾病合并申報(bào)，以提高醫(yī)保報(bào)銷效率并減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)需通過(guò)線上或線下渠道提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后，符合條件的參保人可享受合并病種的統(tǒng)一報(bào)銷待遇。
（一）申請(qǐng)條件與適用范圍
參保狀態(tài)要求
申請(qǐng)人需為日照市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常，無(wú)欠費(fèi)記錄。病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
所申請(qǐng)的病種須在《日照市門診慢特病病種目錄（2025版）》內(nèi)，且需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、檢查報(bào)告等材料。合并申請(qǐng)規(guī)則
同一參保人最多可合并3種病種申請(qǐng)，合并后病種間需存在臨床關(guān)聯(lián)性，例如糖尿病合并高血壓、冠心病合并心功能不全等。
（二）申請(qǐng)流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
材料提交
申請(qǐng)人需通過(guò)“日照醫(yī)保服務(wù)云平臺(tái)”或屬地醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料，包括身份證復(fù)印件、病歷資料、申請(qǐng)表等。審核周期
醫(yī)保部門自收到材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果將通過(guò)短信或平臺(tái)通知。待遇生效時(shí)間
審核通過(guò)后，合并病種的醫(yī)保待遇自次月1日起生效，有效期至2025年12月31日。
（三）病種合并后的報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例調(diào)整
合并病種后，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按就高原則執(zhí)行，例如糖尿病合并冠心病，報(bào)銷比例按冠心病標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。年度限額管理
合并病種的年度支付限額為單項(xiàng)病種限額之和的80%，具體限額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：
| 病種組合 | 合并前年度限額（元） | 合并后年度限額（元） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病+高血壓 | 8,000+6,000=14,000 | 11,200 | 75% |
| 冠心病+慢性腎功能不全 | 12,000+10,000=22,000 | 17,600 | 80% |
| 肝硬化+類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 15,000+9,000=24,000 | 19,200 | 70% |
（四）政策優(yōu)化與注意事項(xiàng)
簡(jiǎn)化材料要求
2025年起取消部分重復(fù)性證明材料，例如同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多次檢查報(bào)告僅需提交一份。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
醫(yī)保部門將定期更新病種目錄，新增帕金森病、慢性阻塞性肺病等6種疾病納入合并申請(qǐng)范圍。常見(jiàn)問(wèn)題解答
若合并申請(qǐng)中部分病種未通過(guò)審核，剩余病種仍可單獨(dú)享受原待遇，不影響已通過(guò)病種的報(bào)銷權(quán)益。
2025年日照市門診慢特病合并申請(qǐng)政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷比例，顯著提升了參保人的醫(yī)療保障水平。建議符合條件的申請(qǐng)人提前整理材料，關(guān)注3月1日開(kāi)放的申請(qǐng)通道，確保待遇及時(shí)生效。醫(yī)保部門提醒，虛假申報(bào)將導(dǎo)致資格取消并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。