2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
52個(gè)病種范圍
3類核心條件
2025年清遠(yuǎn)市門診特定病種（門特）的辦理需滿足以下核心條件：參保人需為廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保狀態(tài)，確診病種屬于政策規(guī)定的門特范圍，且在清遠(yuǎn)市內(nèi)選定2家具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。符合條件的患者可通過線上線下渠道提交申請材料，經(jīng)審核后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、基本條件
1. 參保身份要求
- 申請人須為廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）在保人員，且參保地需在清遠(yuǎn)市范圍內(nèi)。
- 異地參保人員需先在參保地完成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或備案手續(xù)。
2. 病種認(rèn)定范圍
- 清遠(yuǎn)市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的52個(gè)門特病種，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性病及重大疾病。
- 2025年新增跨省直接結(jié)算病種，包括冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5類。
| 病種類型 | 是否需要選點(diǎn) | 有效期 | 跨省結(jié)算 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 是 | 長期有效 | 否 |
| 糖尿病 | 是 | 5年 | 是（2025年起） |
| 冠心病 | 是 | 3年 | 是 |
| 罕見?。ㄈ缪巡。?/td> | 否 | 按病程動(dòng)態(tài)調(diào)整 | 否 |
二、申請材料與流程
1. 必備材料清單
- 身份證明：醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ㄔ皬?fù)印件。
- 診斷證明：由二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門特病種認(rèn)定資格書（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 病歷資料：包括住院記錄、檢查報(bào)告、病理報(bào)告等能證明病情的原始材料。
2. 特殊情形補(bǔ)充材料
- 罕見病患者：需提供省級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確診證明及基因檢測報(bào)告。
- 異地就醫(yī)人員：提交參保地醫(yī)保部門出具的跨省就醫(yī)備案憑證。
- 醫(yī)療救助對象：提供民政部門或醫(yī)保部門核發(fā)的救助資格證明。
3. 辦理途徑
- 線上辦理：通過“粵醫(yī)保”微信小程序完成“門特病種登記”，上傳材料并提交審核（3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果）。
- 線下辦理：攜帶材料至清遠(yuǎn)市醫(yī)保經(jīng)辦窗口或具備門特認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)院（如清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、英德市人民醫(yī)院）直接辦理。
三、選點(diǎn)就醫(yī)與費(fèi)用結(jié)算
1. 選點(diǎn)規(guī)則
- 參保人需在清遠(yuǎn)市內(nèi)選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1家二級以上醫(yī)院+1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院）。
- 選點(diǎn)后1年內(nèi)不得變更，急救、搶救及市外就醫(yī)除外。
2. 報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：門特費(fèi)用按85%比例報(bào)銷，年度限額與住院合并計(jì)算。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例為70%，部分病種（如惡性腫瘤）限額單獨(dú)核算。
- 未選點(diǎn)就醫(yī)：除急救外，非選點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)保不予支付。
辦理門特病種的核心在于及時(shí)完成病種認(rèn)定與選點(diǎn)登記，確保材料真實(shí)完整。清遠(yuǎn)市通過線上線下雙通道簡化流程，但需注意政策動(dòng)態(tài)調(diào)整（如跨省結(jié)算擴(kuò)展）。建議患者優(yōu)先通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蛱峤簧暾垼苊庖虿牧喜蝗蜻x點(diǎn)錯(cuò)誤影響待遇享受。