覆蓋38個(gè)病種，最高報(bào)銷比例90%
2025年，云南德宏州對(duì)門診特殊病種及門診手術(shù)的醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，將慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤化療、器官移植抗排異治療等38類疾病納入保障范圍，同步提升門診手術(shù)報(bào)銷比例，并簡(jiǎn)化申辦流程，切實(shí)減輕參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
（一）政策覆蓋范圍
門診特殊病種分類
德宏州現(xiàn)行門診特殊病種分為三大類：重大疾病類：包括終末期腎病、惡性腫瘤、急性心肌梗死等12種；
慢性病類：涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等18種；
特殊治療類：涉及器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、帕金森病等8種。
病種類別 納入病種數(shù)量 年度報(bào)銷限額（元） 重大疾病類 12種 20萬(wàn) 慢性病類 18種 8萬(wàn) 特殊治療類 8種 15萬(wàn) 門診手術(shù)報(bào)銷范圍
新增15類門診手術(shù)項(xiàng)目，如白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)等，覆蓋眼科、骨科、普外科等高發(fā)領(lǐng)域，與住院手術(shù)實(shí)行同等報(bào)銷比例。
（二）報(bào)銷比例及流程
報(bào)銷比例調(diào)整
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工報(bào)銷90%，退休人員93%；
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工報(bào)銷85%，退休人員88%；
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工報(bào)銷80%，退休人員83%。
申辦流程優(yōu)化
參保患者通過(guò)“云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”在線提交材料，審核時(shí)限由15個(gè)工作日壓縮至7個(gè)工作日，異地就醫(yī)備案后可直接結(jié)算。
（三）管理機(jī)制優(yōu)化
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
每年評(píng)估病種目錄，2025年新增地中海貧血、阿爾茨海默病等6個(gè)病種，淘汰3個(gè)臨床需求較低的病種。基金監(jiān)管強(qiáng)化
對(duì)單次費(fèi)用超5000元或月累計(jì)超2萬(wàn)元的門診治療啟動(dòng)智能審核，異常數(shù)據(jù)核查率提升至100%。
該政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化流程等措施，顯著提升了參保群眾的醫(yī)療保障可及性。2025年上半年數(shù)據(jù)顯示，德宏州門診特殊病種待遇享受人次同比增長(zhǎng)23%，患者自付費(fèi)用平均下降18%，醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)進(jìn)一步向門診保障傾斜，形成住院與門診保障協(xié)同發(fā)展的新格局。