40種（職工）/42種（居民）
2025年江西贛州門診特殊病種急診特病認(rèn)定執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄，職工醫(yī)保覆蓋40種、居民醫(yī)保42種，兒童相關(guān)病種僅限居民醫(yī)保。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，流程線上線下并行，待遇與住院報(bào)銷比例掛鉤。
一、病種范圍與目錄
贛州市執(zhí)行《江西省門診慢性病、特殊病病種目錄》，分為基本病種和拓展病種，具體如下：
| 病種類別 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 典型病種舉例 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類（基本病種） | 9種 | 9種 | 惡性腫瘤門診治療、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療 |
| Ⅱ類（基本+拓展） | 31種 | 33種 | 高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥、兒童孤獨(dú)癥（居民）、艾滋?。▎为?dú)限額） |
| 拓展病種 | 贛州市贛縣區(qū)等區(qū)域擴(kuò)展至39種（含克羅恩病、銀屑?。?/td> | 同上 | 重性精神病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（限居民） |
注：兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、苯丙酮尿癥僅限居民醫(yī)保。
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與材料
認(rèn)定需滿足全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，核心材料要求：
| 病種 | 核心認(rèn)定材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | ①二級(jí)及以上醫(yī)院出院小結(jié)/診斷證明；②近2年放化療/手術(shù)記錄；③病理報(bào)告/CT/MRI影像；④其他檢查（如內(nèi)窺鏡） |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | ①出院小結(jié)/診斷證明；②系統(tǒng)受損檢查報(bào)告（如血常規(guī)、免疫學(xué)指標(biāo)）；③抗核抗體檢測(cè) |
| 糖尿病并發(fā)癥 | ①住院病歷/門診診斷證明；②近1年血糖監(jiān)測(cè)記錄；③并發(fā)癥檢查（如眼底病變、腎病報(bào)告） |
| 兒童孤獨(dú)癥 | ①三級(jí)醫(yī)院診斷證明；②心理評(píng)估量表（如ADOS量表）；③行為觀察記錄 |
流程：通過(guò)江西醫(yī)保網(wǎng)廳、贛服通APP線上提交或至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)，20個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 類別 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類病種 | 無(wú) | 同住院報(bào)銷比例（職工85%-95%，居民60%-90%） | 與住院合并計(jì)算（10萬(wàn)元） |
| Ⅱ類病種 | 無(wú) | 同住院報(bào)銷比例 | 單病種：職工6000元/年，居民5000元/年；多病種累加上限1.8萬(wàn)/1.5萬(wàn)（職工/居民） |
| 特殊病種 | 無(wú) | 同住院報(bào)銷比例 | 艾滋病1萬(wàn)/年，重性精神病等8000元/年 |
四、關(guān)鍵政策調(diào)整（2025年）
- 1.跨省互認(rèn)：2024年后新認(rèn)定的病種，省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)無(wú)需重新認(rèn)定。
- 2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理：2025年起，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需重新申請(qǐng)?jiān)u估，零售藥店不得開(kāi)展Ⅰ類病種服務(wù)。
- 3.長(zhǎng)處方政策：復(fù)診患者可開(kāi)12周長(zhǎng)期處方，按長(zhǎng)期處方結(jié)算。
五、辦理流程
- 線上：江西醫(yī)保網(wǎng)廳、贛服通APP
- 線下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保服務(wù)大廳
1.材料準(zhǔn)備：二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、治療記錄、檢查報(bào)告。
2.申請(qǐng)方式：
3.復(fù)審周期：Ⅰ類（如惡性腫瘤）不復(fù)審；Ⅱ類部分病種（如再生障礙性貧血）5年復(fù)審。
2025年贛州門診特殊病種認(rèn)定以全省統(tǒng)一目錄為基礎(chǔ)，職工與居民醫(yī)保病種數(shù)量略有差異，兒童相關(guān)病種僅限居民。待遇與住院報(bào)銷掛鉤，Ⅰ類病種年度限額更高。辦理需二級(jí)醫(yī)院診斷證明，流程支持線上線下，2025年新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)重新評(píng)估要求。居民醫(yī)保覆蓋更多兒童罕見(jiàn)病，建議根據(jù)具體病種咨詢屬地醫(yī)保部門獲取最新目錄。