46種病種、全省統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、線上線下雙渠道申請
2025年山西省辦理門診慢特病需滿足參保狀態(tài)正常，所患疾病屬于全省統(tǒng)一的46種病種范圍，并符合相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時需通過線上或線下渠道提交申請材料，經(jīng)審核通過后享受待遇。
一、病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
病種分類
- 門診特殊疾?。?1種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾?。ê穹至寻Y等6類）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
- 門診慢性?。?5種）：糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能不全（3-5期）等。
互斥病種規(guī)則
部分病種不可同時享受待遇，例如：尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎、肺源性心臟病與慢性阻塞性肺疾病等。
二、參保與申報條件
參保要求
- 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，需確保醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 異地參保人員需按參保地政策執(zhí)行，省內(nèi)異地可直接結(jié)算部分病種，跨省異地支持高血壓、糖尿病等5種病種直接結(jié)算。
材料要求
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？?、近期病歷（含診斷證明）、相關(guān)檢查報告（如CT、化驗結(jié)果等）。
- 特殊病種補(bǔ)充材料：惡性腫瘤需提供病理報告或放療/化療方案；尿毒癥透析需提供透析記錄等。
三、辦理流程與時限
申請途徑
渠道 操作方式 適用場景 線上 通過“山西醫(yī)保”微信公眾號或“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳”提交電子版材料 材料齊全、無需現(xiàn)場核驗病種 線下 攜帶紙質(zhì)材料至二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口申請 需現(xiàn)場確認(rèn)病情或特殊病種 辦理時限
- 即時辦結(jié)：惡性腫瘤、尿毒癥透析等診斷明確的病種，當(dāng)日申請當(dāng)日辦結(jié)。
- 常規(guī)辦理：每月1-20日提交申請，次月1日起享受待遇，審核周期不超過20個工作日。
- 復(fù)審要求：尿毒癥透析、腎病綜合征等3個病種有效期為2年，需到期前3個月內(nèi)申請復(fù)審。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報銷比例與限額
醫(yī)保類型 門診特殊疾病 門診慢性病 起付線 居民醫(yī)保 70%（參照住院年度限額） 70%（按病種設(shè)月度限額，如糖尿病300元/月） 無 職工醫(yī)保 85%-87%（在職/退休，參照住院限額） 80%（定額病種）；85%-87%（非定額病種） 無 多病種疊加規(guī)則
- 多個特殊疾?。豪塾嬘嬋肽甓茸罡咧Ц断揞~。
- 多個慢性?。阂宰罡呦揞~病種為基礎(chǔ)，其他病種按50%疊加。
- 混合病種：特殊疾病按年度限額，慢性病按最高病種限額執(zhí)行。
五、注意事項
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地定額病種可直接結(jié)算，非定額需在二甲以上醫(yī)院就醫(yī)；跨省異地支持高血壓、糖尿病等5種病種直接結(jié)算，其他需回參保地報銷。
- 待遇銜接：2025年前已認(rèn)定的患者按“老人老辦法”過渡，2027年底前統(tǒng)一執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)；新增患者直接按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。
2025年山西省門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種、簡化流程、擴(kuò)大結(jié)算范圍，為參?；颊咛峁└憬莸谋Ｕ?。符合條件的參保人可根據(jù)自身病情，通過線上或線下渠道及時申請，確保合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用得到報銷。