1-3年連續(xù)參?？上砀邎?bào)銷比例，目錄外費(fèi)用通過多層次保障體系實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)補(bǔ)償。
在珠海市醫(yī)療保障政策框架下，特殊門診目錄外費(fèi)用通過醫(yī)保目錄外責(zé)任、大病保險(xiǎn)及附加補(bǔ)充醫(yī)保三重機(jī)制分層處理，確保參?；颊攉@得全面保障。具體規(guī)則如下：
（一、醫(yī)保目錄外責(zé)任：精準(zhǔn)覆蓋自費(fèi)藥與專項(xiàng)檢查
- 惡性腫瘤和罕見病自費(fèi)藥補(bǔ)償
- 惡性腫瘤：確診后使用治療性自費(fèi)藥（化療藥、靶向藥等），年度累計(jì)費(fèi)用超1萬(wàn)元、30萬(wàn)元（含）以內(nèi)部分，連續(xù)參保3年以下報(bào)銷90%，3年以上報(bào)銷90%。
- 罕見?。捍_診罕見病目錄內(nèi)疾?。ㄒ試?guó)家衛(wèi)健委最新目錄為準(zhǔn)），相關(guān)自費(fèi)藥年度累計(jì)超2萬(wàn)元、30萬(wàn)元（含）以內(nèi)部分，報(bào)銷60%。
- 關(guān)鍵要求：藥品需符合慈善援助降價(jià)超25%、國(guó)家談判藥品醫(yī)保外適應(yīng)癥或經(jīng)市醫(yī)保部門審定；用藥須由專科醫(yī)師確認(rèn)適應(yīng)癥，并在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購(gòu)買。
- PET-CT檢查項(xiàng)目補(bǔ)償
- 新確診惡性腫瘤或復(fù)發(fā)（含轉(zhuǎn)移）者，可享60%檢查費(fèi)用補(bǔ)償（不含顯影劑），確診當(dāng)年未使用續(xù)保后可補(bǔ)享一次。
- 申請(qǐng)條件：須在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查并提交完整資料。
（二、大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷：夯實(shí)基礎(chǔ)保障
- 合規(guī)費(fèi)用全覆蓋
住院、門診特定病種及單獨(dú)支付藥品費(fèi)用中，個(gè)人自付累計(jì)超1.2萬(wàn)元部分，按80%報(bào)銷；連續(xù)參保3年以上者，20萬(wàn)元以上部分再享85%補(bǔ)充報(bào)銷。
- 困難群體傾斜
醫(yī)療救助對(duì)象自付超2000元部分，報(bào)銷比例提升至85%-90%，不設(shè)上限。
（三、附加補(bǔ)充醫(yī)保（"大愛無(wú)疆"項(xiàng)目）：拓展保障邊界
- 自費(fèi)藥補(bǔ)償升級(jí)
對(duì)醫(yī)保目錄外責(zé)任未覆蓋的自費(fèi)藥，按"大愛無(wú)疆"規(guī)則二次補(bǔ)償，年度限額150萬(wàn)元。
- 專項(xiàng)篩查福利
納入鼻咽癌、肝癌等高發(fā)癌癥篩查，確診患者享額外補(bǔ)償，例如斗門區(qū)鼻咽癌篩查費(fèi)用全額報(bào)銷。
- 自動(dòng)續(xù)保機(jī)制
未主動(dòng)終止者每年1-3月續(xù)保寬限期內(nèi)繳費(fèi)，視同連續(xù)投保，保障無(wú)縫銜接。
對(duì)比表格：目錄外費(fèi)用核心補(bǔ)償規(guī)則
| 項(xiàng)目 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 關(guān)鍵條件 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤自費(fèi)藥 | 90% | 30萬(wàn)元 | 連續(xù)參保3年+?？漆t(yī)師確認(rèn) |
| 罕見病自費(fèi)藥 | 60% | 30萬(wàn)元 | 國(guó)家目錄內(nèi)疾病+指定適應(yīng)癥 |
| PET-CT檢查 | 60% | 單次限額 | 確診后首次檢查 |
| 大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷 | 80%-85% | 110萬(wàn)元 | 自付超1.2萬(wàn)元起 |
| 大愛無(wú)疆補(bǔ)充 | 90% | 150萬(wàn)元 | 自動(dòng)續(xù)保+專項(xiàng)篩查覆蓋 |
（四、異地就醫(yī)與續(xù)保規(guī)則：保障延續(xù)性
- 跨省結(jié)算擴(kuò)展
高血壓、糖尿病等10種慢特病實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，待遇按珠海標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 續(xù)保激勵(lì)
連續(xù)參保3年以上者，目錄內(nèi)外報(bào)銷比例均提升，自費(fèi)藥起付線降至1.2萬(wàn)元。
珠海通過醫(yī)保目錄外專項(xiàng)補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)托底及"大愛無(wú)疆"項(xiàng)目增值服務(wù)，構(gòu)建了"基礎(chǔ)+補(bǔ)充+慈善"三重保障體系，目錄外費(fèi)用最高可享90%報(bào)銷，年度累計(jì)保障超150萬(wàn)元?；颊邇H需關(guān)注適應(yīng)癥審核、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇和續(xù)保連續(xù)性，即可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)減負(fù)，彰顯政策對(duì)重特大疾病患者的傾斜支持。