3個核心步驟，覆蓋病種申請全流程
2025年四川門診特殊病種申請流程需參保人員向指定醫(yī)療機構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)學(xué)專家評審?fù)ㄟ^后享受待遇，具體包括材料準(zhǔn)備、機構(gòu)初審、專家評審、待遇生效四個環(huán)節(jié)，適用于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
一、申請條件與適用范圍
參保類型
- 職工基本醫(yī)療保險參保人員
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員
病種范圍
- 62種門診慢特病納入保障，包括糖尿病（含并發(fā)癥）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松（重度）、甲狀腺功能異常、痛風(fēng)、銀屑病、青光眼、支氣管哮喘、慢性腎臟病、地中海貧血、潰瘍性結(jié)腸炎等。
- 病種統(tǒng)一執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)調(diào)整。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 本人身份證、社?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）、1寸免冠照片1-2張 |
| 醫(yī)學(xué)診斷材料 | 疾病診斷證明書（二級及以上醫(yī)院開具）、門診/住院病歷（含出院小結(jié)）、近半年內(nèi)檢查報告（如化驗單、影像學(xué)報告、病理報告等） |
| 申請表單 | 《特殊病種門診申請表》（醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫）、《特殊病種門診專用病歷》（審批后領(lǐng)取） |
三、詳細(xì)申請流程
材料準(zhǔn)備與提交
參保人員攜帶上述材料，到二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科領(lǐng)取并填寫《特殊病種門診申請表》，選定1家定點醫(yī)院和1家特門服務(wù)藥店。
醫(yī)療機構(gòu)初審
醫(yī)院組織醫(yī)療專家團(tuán)隊對申請材料進(jìn)行診查和初步鑒定，審核通過后加蓋醫(yī)院公章。
醫(yī)保部門集中評審
市醫(yī)療保險處于每季度末組織專家委員會集中評審，依據(jù)全省統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)審定。
待遇生效與憑證領(lǐng)取
- 通過評審：下個季度第一個月5個工作日后，攜帶社?？ǖ结t(yī)保處領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，當(dāng)月起享受待遇。
- 未通過評審：書面告知原因并退回材料。
四、待遇享受與管理
報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 特殊病門診治療參照住院報銷比例，慢性病按規(guī)定比例報銷，具體標(biāo)準(zhǔn)由職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別確定。
- 費用納入年度統(tǒng)籌基金支付限額，優(yōu)先使用甲類藥品、集中帶量采購藥品。
就醫(yī)管理
- 需在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店就醫(yī)、購藥，異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
- 部分病種設(shè)置待遇有效期，到期需重新申請認(rèn)定。
參保人員可通過撥打12333醫(yī)保熱線或登錄四川省醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢最新政策，確保材料齊全、流程規(guī)范，及時享受門診特殊病種保障待遇。