2086元
2025年廣東惠州門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)是指惠州市職工醫(yī)保參保人普通門(mén)診費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)、個(gè)人賬戶(hù)資金可用于本人及近親屬醫(yī)療相關(guān)支出的保障機(jī)制，旨在提升門(mén)診待遇、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，個(gè)人賬戶(hù)劃入比例調(diào)整后，統(tǒng)籌基金更多用于普通門(mén)診保障，年度最高支付限額動(dòng)態(tài)調(diào)整，退休人員報(bào)銷(xiāo)比例更高，家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大。
一、門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)的核心定義與政策背景
基本定義門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)是職工醫(yī)保制度的重要組成部分，通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌基金的結(jié)構(gòu)，將部分個(gè)人賬戶(hù)資金轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金，增強(qiáng)門(mén)診費(fèi)用共濟(jì)保障能力。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，符合規(guī)定的由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人賬戶(hù)可用于支付本人及近親屬的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保繳費(fèi)等。
政策背景 隨著醫(yī)療需求提升，傳統(tǒng)個(gè)人賬戶(hù)存在資金沉積、共濟(jì)性不足等問(wèn)題。國(guó)家和廣東省深化醫(yī)保改革，要求建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，惠州市自2022年起實(shí)施門(mén)診共濟(jì)改革，2025年延續(xù)并優(yōu)化政策，動(dòng)態(tài)調(diào)整年度限額，提高保障水平。
二、門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)的資金來(lái)源與劃入標(biāo)準(zhǔn)
資金來(lái)源 門(mén)診共濟(jì)保障資金主要來(lái)源于職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，通過(guò)改革個(gè)人賬戶(hù)劃入比例，將部分原劃入個(gè)人賬戶(hù)的單位繳費(fèi)部分轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金，不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)“騰籠換鳥(niǎo)”。
個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：個(gè)人賬戶(hù)僅由個(gè)人繳費(fèi)（繳費(fèi)基數(shù)2%）及利息組成，單位繳費(fèi)部分不再劃入。
- 退休人員：按月定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)為2021年惠州市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，即每人每月136元，2025年未調(diào)整。
三、普通門(mén)診待遇與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
年度最高支付限額 2025年惠州市職工醫(yī)保普通門(mén)診年度最高支付限額為2086元，根據(jù)上上年度（2023年）城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%動(dòng)態(tài)調(diào)整，慢性病患者每次支付限額為年度限額的50%，精神疾病患者不設(shè)年度限額。
報(bào)銷(xiāo)比例 報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)院等級(jí)、參保類(lèi)型、在職/退休狀態(tài)掛鉤，退休人員比例更高。具體如下：
參保類(lèi)型 | 醫(yī)院等級(jí) | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
統(tǒng)賬結(jié)合職工 | 一級(jí)及以下 | 85% | 87% |
統(tǒng)賬結(jié)合職工 | 二級(jí) | 65% | 67% |
統(tǒng)賬結(jié)合職工 | 三級(jí) | 60% | 62% |
單建統(tǒng)籌職工 | 一級(jí)及以下 | 80% | 87% |
單建統(tǒng)籌職工 | 二級(jí) | 60% | 67% |
單建統(tǒng)籌職工 | 三級(jí) | 55% | 62% |
- 支付范圍 普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線(xiàn)，每次支付限額200元（慢性病患者為年度限額50%）。
四、個(gè)人賬戶(hù)使用范圍與家庭共濟(jì)
使用范圍 個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付：
- 本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；
- 在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；
- 近親屬參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；
- 本人退休時(shí)未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的補(bǔ)繳費(fèi)用；
- 符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用等。
家庭共濟(jì) 2025年，家庭共濟(jì)范圍從直系親屬擴(kuò)展到近親屬，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可跨省共濟(jì)給家人使用，支持“醫(yī)保錢(qián)包”轉(zhuǎn)賬，實(shí)現(xiàn)賬戶(hù)資金家庭成員間互助共濟(jì)。
五、改革前后主要變化對(duì)比
項(xiàng)目 | 改革前（2021年及以前） | 改革后（2025年） |
|---|---|---|
年度最高支付限額 | 1000元/人 | 2086元/人（動(dòng)態(tài)調(diào)整） |
每次支付限額 | 140元 | 200元 |
個(gè)人賬戶(hù)劃入 | 單位繳費(fèi)部分按比例劃入 | 僅個(gè)人繳費(fèi)+利息，退休定額 |
家庭共濟(jì)范圍 | 直系親屬 | 近親屬，可跨省共濟(jì) |
退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 與在職一致 | 各級(jí)醫(yī)院提高2%-7% |
2025年廣東惠州門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，顯著提升普通門(mén)診保障水平，年度限額動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)、報(bào)銷(xiāo)比例向退休人員傾斜、家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)、大病有保障”的醫(yī)改目標(biāo)，增強(qiáng)醫(yī)?；鸸矟?jì)能力和參保人獲得感。