目錄外費(fèi)用全額自付，部分情形可申請(qǐng)補(bǔ)充保障
2025年江蘇連云港對(duì)門(mén)診特殊病種目錄外費(fèi)用實(shí)行嚴(yán)格分類(lèi)管理，明確要求參保患者對(duì)超出《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）范圍的醫(yī)療費(fèi)用需自行承擔(dān)，但可通過(guò)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及商業(yè)健康險(xiǎn)等補(bǔ)充渠道緩解經(jīng)濟(jì)壓力。
一、 門(mén)診特殊病種目錄外費(fèi)用的界定與政策依據(jù)
費(fèi)用界定標(biāo)準(zhǔn)
- 目錄內(nèi)費(fèi)用：符合“三個(gè)目錄”的藥品、檢查及治療項(xiàng)目，按70%比例報(bào)銷(xiāo)（乙類(lèi)藥品需先自付10%后計(jì)算） 。
- 目錄外費(fèi)用：未納入目錄的創(chuàng)新藥、進(jìn)口器械及非必需治療項(xiàng)目，需患者全額自付 。
政策適用范圍
費(fèi)用類(lèi)型 報(bào)銷(xiāo)比例 自付比例 備注 目錄內(nèi)甲類(lèi)藥 70% 0% 直接按比例報(bào)銷(xiāo) 目錄內(nèi)乙類(lèi)藥 63% 10% 自付后剩余部分報(bào)銷(xiāo)70% 目錄外費(fèi)用 0% 100% 需經(jīng)醫(yī)院書(shū)面告知并簽字
二、 目錄外費(fèi)用的具體處理方式
全額自付原則
對(duì)未納入“三個(gè)目錄”的新型靶向藥、進(jìn)口人工關(guān)節(jié)等高端醫(yī)療項(xiàng)目，患者需簽署《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)》后自行承擔(dān)費(fèi)用 。
分類(lèi)管理機(jī)制
- 必要性評(píng)估：醫(yī)院需對(duì)目錄外項(xiàng)目進(jìn)行臨床必要性審核，非必需項(xiàng)目不得推薦使用。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：每季度更新目錄外費(fèi)用清單，新增療效確切的治療手段可申請(qǐng)納入次年目錄。
報(bào)銷(xiāo)限制例外
罕見(jiàn)病特例：對(duì)血友病、漸凍癥等罕見(jiàn)病使用的未入目錄特效藥，可申請(qǐng)臨時(shí)報(bào)銷(xiāo)通道，最高報(bào)銷(xiāo)50% 。
三、 補(bǔ)充保障措施與經(jīng)濟(jì)援助
大病保險(xiǎn)兜底
年度累計(jì)自付費(fèi)用超5000元部分，按60%-80%比例二次報(bào)銷(xiāo) 。
醫(yī)療救助覆蓋
低保戶、特困人員可申請(qǐng)全額救助，年度限額提高至20萬(wàn)元 。
商業(yè)健康險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)
險(xiǎn)種類(lèi)型 覆蓋范圍 賠付比例 惠民保 目錄外抗癌藥 30%-50% 專項(xiàng)慢病保險(xiǎn) 高血壓/糖尿病并發(fā)癥 60%
四、 費(fèi)用爭(zhēng)議處理與申訴流程
爭(zhēng)議解決途徑
- 向醫(yī)院醫(yī)保辦提交《費(fèi)用異議申請(qǐng)表》，5個(gè)工作日內(nèi)出具書(shū)面答復(fù)。
- 對(duì)答復(fù)不滿可向連云港市醫(yī)保局稽查處申訴，需提供病歷、費(fèi)用清單及專家鑒定。
法律援助支持
自付金額超5萬(wàn)元的案件，可申請(qǐng)免費(fèi)法律咨詢及訴訟支持。
門(mén)診特殊病種目錄外費(fèi)用的管理體現(xiàn)了醫(yī)?；鸬木?xì)化管理趨勢(shì)，患者需重點(diǎn)關(guān)注目錄動(dòng)態(tài)與補(bǔ)充保險(xiǎn)配置。 建議優(yōu)先選擇目錄內(nèi)治療方案，對(duì)于必需的高值目錄外項(xiàng)目，可通過(guò)多渠道保障減輕負(fù)擔(dān)，同時(shí)積極參與政策反饋以推動(dòng)目錄優(yōu)化。