2025年起，鄂爾多斯職工醫(yī)保門診共濟(jì)年度支付限額為在職人員4000元、退休人員5000元，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1000元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例55%-65%。
2025年內(nèi)蒙古鄂爾多斯實(shí)施的門診共濟(jì)醫(yī)保政策，主要通過調(diào)整個(gè)人賬戶劃撥比例、建立普通門診統(tǒng)籌制度實(shí)現(xiàn)扣款與報(bào)銷。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分，統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)費(fèi)用。具體執(zhí)行細(xì)則涵蓋賬戶管理、報(bào)銷規(guī)則及結(jié)算流程等方面。
一、個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金調(diào)整
個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：?jiǎn)挝焕U納部分全部劃入統(tǒng)籌基金，個(gè)人繳納的2%全額劃入個(gè)人賬戶。
- 退休人員：按2025年自治區(qū)平均養(yǎng)老金3%定額劃入，每月約120元。
人群 劃入比例/金額 資金來源 在職職工 繳費(fèi)工資的2% 個(gè)人繳納 退休人員 120元/月（估算） 統(tǒng)籌基金劃撥 賬戶使用范圍擴(kuò)展
可支付本人及家屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用、藥品購買、醫(yī)療器械等。
二、門診費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則
起付線與封頂線
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：年度累計(jì)1000元，超過部分按比例報(bào)銷。
- 支付限額：在職4000元/年，退休5000元/年。
分級(jí)報(bào)銷比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 在職報(bào)銷比例 退休報(bào)銷比例 三級(jí)醫(yī)院 55% 65% 二級(jí)醫(yī)院 60% 70% 一級(jí)及以下 65% 75% 特殊病種待遇
高血壓、糖尿病等慢性病門診費(fèi)用，按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，不占用普通門診額度。
三、結(jié)算與扣款流程
- 即時(shí)結(jié)算
持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)扣除起付線，并按比例拆分自付與統(tǒng)籌支付部分。
- 異地就醫(yī)備案
備案后可直接結(jié)算，未備案需先自費(fèi)再回參保地報(bào)銷，比例降低10%。
2025年鄂爾多斯的門診共濟(jì)政策通過優(yōu)化基金分配，強(qiáng)化了互助共濟(jì)功能，減輕了參保人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的協(xié)同作用，既保障了日常醫(yī)療需求，也提高了資金使用效率。需注意合理規(guī)劃就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級(jí)，以最大化報(bào)銷待遇。
