可以享受，年度最高支付限額提升至700元
2025年江西新余職工醫(yī)保參保人員通過門診共濟(jì)保障機(jī)制，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷，且個人賬戶資金可通過家庭共濟(jì)功能用于支付家庭成員就醫(yī)時的自付部分。
一、政策背景與核心調(diào)整
改革目標(biāo)
新余市職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度通過優(yōu)化個人賬戶劃撥比例、擴(kuò)大統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2025年重點(diǎn)調(diào)整包括：- 普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付
- 個人賬戶資金支持家庭成員共濟(jì)使用
- 門診與住院報(bào)銷比例聯(lián)動優(yōu)化
覆蓋人群
- 在職職工與退休人員
- 家庭成員（配偶、父母、子女等）通過綁定共濟(jì)賬戶共享個人賬戶資金
二、門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與比例
報(bào)銷層級劃分
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 一級及以下 60% 70% 二級 55% 65% 三級 50% 60% 注：起付線為年度累計(jì)100元，封頂線提升至700元（原350元）
特殊病種擴(kuò)展
- 新增類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肺動脈高壓等慢性病門診報(bào)銷
- 兩病（高血壓、糖尿?。╅T診報(bào)銷比例提高至70%
三、共濟(jì)賬戶使用規(guī)則
綁定與使用流程
- 線上辦理：通過醫(yī)保服務(wù)平臺APP或微信公眾號完成近親屬綁定
- 線下辦理：醫(yī)保大廳為特殊群體提供人工服務(wù)
- 資金用途：支付家庭成員在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的自付醫(yī)療費(fèi)用、居民醫(yī)保參保費(fèi)等
跨省共濟(jì)支持
- 已開通跨省藥店購藥、門診結(jié)算功能
- 異地就醫(yī)時，共濟(jì)賬戶資金按參保地規(guī)則扣減
四、注意事項(xiàng)與常見問題
賬戶限制
- 共濟(jì)賬戶僅限個人賬戶結(jié)余資金，不可用于醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷部分
- 家庭成員需參保基本醫(yī)保方可綁定
報(bào)銷優(yōu)先級
門診費(fèi)用先由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，剩余自付部分可從共濟(jì)賬戶扣除
2025年新余市通過門診共濟(jì)保障與家庭賬戶共享的雙重改革，顯著提升了醫(yī)保資金使用效率。參保職工既可享受更高比例的門診報(bào)銷，又能靈活調(diào)配個人賬戶資金，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)療費(fèi)用的集約化管理。政策進(jìn)一步降低了慢性病、常見病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保方案的普惠性與可持續(xù)性。