30個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年甘肅金昌針對(duì)門(mén)診慢特病病種合并申請(qǐng)推出優(yōu)化政策，允許參保人員將多種關(guān)聯(lián)慢性病合并申報(bào)，提升待遇審核效率與保障精準(zhǔn)度。此舉旨在簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋范圍，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)療保障資源的合理分配。
一、政策背景與適用范圍
試點(diǎn)范圍擴(kuò)大
金昌市全域納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保及職工基本醫(yī)保參保人群，覆蓋高血壓、糖尿病、冠心病等15類(lèi)慢性病種。病種目錄調(diào)整
新增慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭、糖尿病合并并發(fā)癥等5種關(guān)聯(lián)病種組合，明確合并申報(bào)的醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性標(biāo)準(zhǔn)。待遇銜接規(guī)則
合并申請(qǐng)通過(guò)后，按就高原則確定報(bào)銷(xiāo)比例，年度支付限額取所含病種中最高值疊加20%。
二、申請(qǐng)條件與材料要求
診斷證明規(guī)范
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷記錄及檢查報(bào)告，明確標(biāo)注合并病種的臨床關(guān)聯(lián)性。參保狀態(tài)驗(yàn)證
申請(qǐng)時(shí)需連續(xù)參保滿(mǎn)6個(gè)月，補(bǔ)繳欠費(fèi)者需提供補(bǔ)繳憑證。病種組合限制
單次合并申請(qǐng)最多包含3類(lèi)病種，且不得跨醫(yī)保類(lèi)型（如職工與居民混報(bào)）。
三、審核流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
材料提交渠道
支持線上（醫(yī)保局官網(wǎng)）與線下（社區(qū)服務(wù)中心）同步申請(qǐng)，3個(gè)工作日內(nèi)完成材料初審。審核時(shí)效對(duì)比
申請(qǐng)類(lèi)型 審核時(shí)限 補(bǔ)正次數(shù)上限 單一病種 15個(gè)工作日 2次 合并病種 30個(gè)工作日 1次 待遇支付規(guī)則
合并病種年度內(nèi)未使用的未報(bào)銷(xiāo)額度可結(jié)轉(zhuǎn)至次年，但不得跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移。
四、常見(jiàn)問(wèn)題與權(quán)益保障
駁回情形說(shuō)明
病種關(guān)聯(lián)性不足、材料不全或參保狀態(tài)異常將直接駁回，駁回后系統(tǒng)自動(dòng)提示補(bǔ)正路徑。申訴機(jī)制優(yōu)化
對(duì)審核結(jié)果有異議者，可申請(qǐng)第三方醫(yī)學(xué)專(zhuān)家復(fù)核，復(fù)核周期不超過(guò)10個(gè)工作日。動(dòng)態(tài)監(jiān)管措施
醫(yī)保部門(mén)每季度抽查10%已通過(guò)案例，發(fā)現(xiàn)虛構(gòu)病種或過(guò)度醫(yī)療將終止待遇并追責(zé)。
通過(guò)整合病種申報(bào)流程與提升審核科學(xué)性，金昌市進(jìn)一步降低了參保群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化了醫(yī)保基金使用的安全性與效率。未來(lái)政策將根據(jù)實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄與支付標(biāo)準(zhǔn)，確保可持續(xù)性。