53種
2025年浙江湖州特殊病種實(shí)行統(tǒng)一管理，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保合并為53個(gè)病種，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析等重大疾病及強(qiáng)直性脊柱炎、抑郁癥等新增病種，符合條件的參保人員可通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，享受更高比例的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、適用范圍與病種目錄
1. 參保人群
- 職工醫(yī)保：已參加湖州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，由所在工會(huì)統(tǒng)一組織參保，參保人數(shù)不低于單位符合條件職工的90%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：包括兒童孤獨(dú)癥、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等2種額外病種，其他病種與職工醫(yī)保統(tǒng)一。
2. 病種分類(lèi)
| 類(lèi)別 | 包含病種 | 新增病種 |
|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等 | 無(wú)新增，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一目錄 |
| 慢性病種 | 糖尿?。ㄒ葝u素治療）、高血壓（并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病等 | 強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無(wú)力、焦慮癥、抑郁癥 |
二、申請(qǐng)條件與材料
1. 申請(qǐng)條件
- 確診患有上述53種特殊病種之一，需長(zhǎng)期門(mén)診治療或用藥。
- 職工醫(yī)保參保人員需同時(shí)參加住院醫(yī)療互助保障和特殊病種互助保障，個(gè)人繳費(fèi)18元/年（總工會(huì)補(bǔ)貼50%）。
2. 必備材料
| 材料類(lèi)型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證、社保卡（或醫(yī)保電子憑證） |
| 醫(yī)療診斷材料 | 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明（需主治醫(yī)師簽字蓋章）、近半年住院病歷或門(mén)診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像檢查結(jié)果） |
| 申請(qǐng)表 | 《特殊病種門(mén)診治療審批表》（醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)取并由醫(yī)生填寫(xiě)） |
三、辦理流程
1. 線上申請(qǐng)
- 通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或湖州市總工會(huì)網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)（https://www.51.gov.cn:8086/sionline）上傳材料，填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 審核周期：3-5個(gè)工作日，通過(guò)后即時(shí)生效，可直接刷卡結(jié)算。
2. 線下申請(qǐng)
- 步驟1：到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)取申請(qǐng)表，由主治醫(yī)生填寫(xiě)診斷結(jié)果并蓋章。
- 步驟2：攜帶材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)，工作人員審核后錄入系統(tǒng)。
- 生效時(shí)間：審核通過(guò)后次月起享受待遇，市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算。
四、報(bào)銷(xiāo)政策與待遇
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 職工醫(yī)保：特殊病種門(mén)診費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保內(nèi)結(jié)余費(fèi)用的60%可申請(qǐng)互助補(bǔ)助，年度最高補(bǔ)助5萬(wàn)元。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按70%報(bào)銷(xiāo)（乙類(lèi)藥品先自付10%），年度限額按病種設(shè)定。
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院及新增特殊病種服務(wù)管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（可查詢(xún)醫(yī)保局公示名單）。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，跨省直接結(jié)算覆蓋高血壓、糖尿病等10種病種，報(bào)銷(xiāo)比例按參保地政策執(zhí)行。
五、注意事項(xiàng)
1. 材料時(shí)效
- 檢查報(bào)告、病歷等需為近半年內(nèi)有效文件，住院病史須加蓋醫(yī)院鮮章。
- 新增病種（如強(qiáng)直性脊柱炎）需提供關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查等特異性診斷依據(jù)。
2. 待遇銜接
- 2025年6月1日前已備案的慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病等患者，自動(dòng)轉(zhuǎn)為特殊病種待遇，無(wú)需重復(fù)申請(qǐng)。
- 同時(shí)患多種特殊病種的，按最高限額病種標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，不疊加計(jì)算。
參保人員可撥打醫(yī)保熱線12393或通過(guò)“浙里辦”APP查詢(xún)最新政策，確保材料齊全后及時(shí)申請(qǐng)，以享受特殊病種門(mén)診報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)的費(fèi)用減免。