15類病種納入保障范圍，年度支付限額最高20萬(wàn)元
2025年韶關(guān)市門診特殊病種慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至15大類，年度支付限額根據(jù)病種風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)設(shè)定，最高達(dá)20萬(wàn)元。參保人員需通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交完整病歷資料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后享受待遇，審核周期縮短至3個(gè)工作日。
（一）病種分類與認(rèn)定條件
重大疾病類
包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等6類病種。
認(rèn)定需提供病理報(bào)告、手術(shù)記錄或連續(xù)3個(gè)月以上治療記錄。
慢性疾病類
涵蓋糖尿病、高血壓（III級(jí)）、冠心病等7類病種。
需滿足持續(xù)用藥需求且伴有靶器官損害或并發(fā)癥證據(jù)。
特殊治療需求類
如血友病、再生障礙性貧血等需特殊藥品或治療項(xiàng)目。
須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具治療方案及費(fèi)用預(yù)估報(bào)告。
| 病種分類 | 具體病種（示例） | 年度支付限額（元） | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤（化療/靶向治療） | 200,000 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
| 慢性疾病類 | 糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 | 50,000 | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以上 |
| 特殊治療需求類 | 血友病（凝血因子治療） | 150,000 | 指定?？?/span>醫(yī)院 |
（二）申請(qǐng)與審核流程
材料提交
需提供身份證、社保卡、完整病歷、檢查報(bào)告及診斷證明原件。
部分病種需補(bǔ)充近6個(gè)月用藥清單或治療記錄。
審核標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)保部門依據(jù)《韶關(guān)市門診特殊病種診斷規(guī)范》進(jìn)行審核，重點(diǎn)核查病史真實(shí)性及治療必要性。
對(duì)存疑病例啟動(dòng)專家復(fù)核機(jī)制，復(fù)核周期不超過(guò)5個(gè)工作日。
待遇生效
審核通過(guò)后次月起享受待遇，有效期與診斷證明書(shū)載明周期一致（通常為1-3年）。
期滿需重新申請(qǐng)者，須提供近3個(gè)月病情復(fù)查資料。
（三）待遇支付規(guī)則
報(bào)銷比例
一級(jí)醫(yī)院支付比例90%，二級(jí)醫(yī)院85%，三級(jí)醫(yī)院80%。
特困人員、低保對(duì)象等群體額外提高5-10個(gè)百分點(diǎn)。
支付限額管理
限額內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。
多病種患者可疊加限額，但總額不超過(guò)最高限額的150%。
結(jié)算方式
實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算，無(wú)需墊付資金。
異地就醫(yī)需提前備案，回韶關(guān)后15個(gè)工作日內(nèi)完成報(bào)銷。
該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)分級(jí)管理與動(dòng)態(tài)審核機(jī)制，既擴(kuò)大保障覆蓋面，又強(qiáng)化基金使用效率。參保人員可通過(guò)“粵省事”平臺(tái)在線查詢辦理進(jìn)度及待遇明細(xì)，醫(yī)保部門定期開(kāi)展政策宣講活動(dòng)，確保政策落地透明化。