?85%/70%至93.5% | 11082元至474954元 | 最長(zhǎng)2年有效期?
?2025年廣州市門診特定病種政策通過(guò)分類管理實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障，覆蓋58種慢性病及特殊疾病，顯著減輕患者長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。? 該政策將病種分為兩類，優(yōu)化報(bào)銷比例與限額標(biāo)準(zhǔn)，并簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程，為參保人員提供更高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。
?一、病種范圍與分類?
?一類門診特定病種?
- ?覆蓋范圍?：包含高血壓、糖尿病、高脂血癥等27種常見(jiàn)慢性病，2025年新增肝豆?fàn)詈俗冃圆?、肌萎縮側(cè)索硬化癥等7個(gè)病種。
- ?特點(diǎn)?：需長(zhǎng)期用藥控制，年度費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定。參保人最多可同時(shí)選擇3個(gè)病種享受待遇。
?二類門診特定病種?
- ?覆蓋范圍?：涵蓋惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等31種重癥，新增心房顫動(dòng)抗凝治療、活動(dòng)性肺結(jié)核等3個(gè)病種。
- ?特點(diǎn)?：治療費(fèi)用較高，部分項(xiàng)目需按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。精神類疾病及急診留觀不受選點(diǎn)限制。
?二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則?
?起付線與報(bào)銷比例?
- ?一類病種?：無(wú)起付線，職工醫(yī)保基層機(jī)構(gòu)報(bào)銷85%（基藥可達(dá)93.5%），其他機(jī)構(gòu)70%；居民醫(yī)保統(tǒng)一按85%/70%報(bào)銷。
- ?二類病種?：急診留觀按三級(jí)醫(yī)院住院起付線（1000元/年度），家庭病床按一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（250元/90天）；其他病種無(wú)起付線，報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保一級(jí)90%、二級(jí)85%、三級(jí)80%）。
?支付限額?
- ?一類病種?：職工與居民醫(yī)保年度限額均為11082元。
- ?二類病種?：職工醫(yī)保年度最高支付474,954元，居民醫(yī)?？赏ㄟ^(guò)連續(xù)參保提高大病保險(xiǎn)限額。
?三、認(rèn)定流程與管理要求?
?資格認(rèn)定?
需經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核，精神疾病等部分病種長(zhǎng)期有效，其他病種需每2年續(xù)期。既往確診患者可憑化驗(yàn)單等材料快速確認(rèn)。
?就醫(yī)管理?
一類病種可選3家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，二類病種（除精神疾病外）需選定1家機(jī)構(gòu)。乙類藥品自付比例調(diào)整為0%，罕見(jiàn)病用藥新增50種。
?異地結(jié)算?
高血壓、糖尿病等17種病種支持跨省直接結(jié)算，省內(nèi)52個(gè)病種實(shí)現(xiàn)無(wú)審批異地認(rèn)定。參保人通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦騻浒讣纯上硎艽?。
?廣州市通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄、提高報(bào)銷比例及優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建了多層次門診慢性病保障體系。? 患者需關(guān)注病種有效期及選點(diǎn)規(guī)則，充分利用“雙通道”購(gòu)藥等政策，以最大化減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。