職工醫(yī)保參保人員個人自付 8％，統(tǒng)籌基金支付 92%；居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保年度內累計發(fā)生的門診特殊病種治療醫(yī)療費在 25 萬元以下，成年居民個人自付 30%，基金支付 70%，嬰幼兒及各類學生個人自付 20%，基金支付 80%，25 萬元以上的費用由個人全額自付。
在浙江寧波，特需門診醫(yī)保報銷比例因參保類型不同而有所差異。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在報銷比例、額度限制等方面各有規(guī)定，為參保人員提供了不同程度的醫(yī)療費用支持。以下為您詳細介紹：
一、職工醫(yī)保
職工醫(yī)保參保人員進行特殊病種治療項目門診治療時，報銷比例相對較高。
- 報銷比例：個人僅需自付 8％，而統(tǒng)籌基金支付可達 92%。這意味著大部分的醫(yī)療費用能由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔，大大減輕了患者的經(jīng)濟壓力。例如，若某次特需門診治療費用為 1000 元，參保職工自付費用僅為 1000×8% = 80 元，其余 920 元由統(tǒng)籌基金支付。
- 特殊病種范圍：
- 惡性腫瘤治療：涵蓋門診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內分泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關費用，及與惡性腫瘤治療相關的藥品、手術、檢查費用。
- 重癥尿毒癥透析治療：針對尿毒癥患者的透析治療費用提供醫(yī)保支持。
- 器官、組織移植術的符合醫(yī)保支付范圍的術后抗排異治療：保障器官、組織移植術后患者的抗排異治療費用。
- 精神類疾病?？浦委?/strong>：包括精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）。需注意，這 10 項精神類特殊病種應在有特殊病種治療資格的精神病?？漆t(yī)院、三級醫(yī)療機構精神病專科、縣級或行政區(qū)區(qū)級綜合性醫(yī)院的精神病?？凭歪t(yī)。
- 其他特殊病種：系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療、再生障礙性貧血治療、血友病治療、肺結核（包括耐多藥肺結核）治療、癲癇治療等也在報銷范圍內。
- 住院待遇：已辦理特殊病種醫(yī)保備案手續(xù)的參保人員，住院治療時不設置起付線，按住院待遇結算。這進一步減輕了患有特殊病種職工的住院醫(yī)療費用負擔。
二、居民醫(yī)保
居民醫(yī)保在門診特殊病種治療費用報銷上，區(qū)分了成年居民以及嬰幼兒及各類學生，并且設置了年度費用限額。
- 報銷比例與限額：
- 在醫(yī)保年度內累計發(fā)生的門診特殊病種治療醫(yī)療費在 25 萬元以下時，成年居民個人自付 30%，基金支付 70%；嬰幼兒及各類學生個人自付 20%，基金支付 80%。例如，某成年居民門診特殊病種治療費用一年累計為 20 萬元，其自付費用為 200000×30% = 60000 元，基金支付 140000 元；若為嬰幼兒或學生，同樣費用下自付 200000×20% = 40000 元，基金支付 160000 元。
- 當費用在 25 萬元以上時，由個人全額自付。這就提醒居民關注自身醫(yī)療費用支出情況，合理安排治療。
- 特殊病種范圍：與職工醫(yī)保類似，涵蓋惡性腫瘤治療、重癥尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、精神類疾病治療（如精神分裂癥、抑郁癥等）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療、再生障礙性貧血治療、血友病治療、肺結核治療和癲癇治療等多種嚴重疾病。
- 就醫(yī)要求：不是所有醫(yī)療機構都有特殊病種治療資格，只有在指定醫(yī)療機構內發(fā)生的特病門診治療醫(yī)療費，才符合待遇享受要求，且應事先辦理備案手續(xù)。這要求居民在就醫(yī)前了解清楚相關醫(yī)療機構資質，提前做好備案準備。
浙江寧波在特需門診醫(yī)保報銷方面，針對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員制定了不同政策。職工醫(yī)保報銷比例較高，為 92%，特殊病種范圍廣泛，且辦理備案后住院無起付線；居民醫(yī)保則根據(jù)年齡區(qū)分報銷比例，成年居民為 70%，嬰幼兒及學生為 80%，但設有 25 萬元的年度費用限額，同時對就醫(yī)機構有指定要求并需提前備案。這些政策旨在為不同參保群體提供合理的醫(yī)療費用保障，減輕特殊病種患者的經(jīng)濟負擔 。