67種病種，執(zhí)行全省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，職工與居民醫(yī)保待遇分檔設(shè)置
2025年江西新余特殊病種申請(qǐng)需符合《江西省門(mén)診慢性病、特殊病病種目錄》及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病及高血壓、糖尿病等慢性病，參保人員通過(guò)提交二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明等材料申請(qǐng)，經(jīng)審核后享受門(mén)診慢特病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，不設(shè)起付線，職工醫(yī)保按住院比例報(bào)銷(xiāo)，居民醫(yī)保年度限額最高7000元（重性精神病等特殊病種除外）。
一、病種范圍與分類(lèi)
病種目錄
納入全省統(tǒng)一的67種門(mén)診慢特病病種，分為基礎(chǔ)病種35種（必選）和拓展病種32種（各地自選），涵蓋惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、糖尿?。?型、2型）、高血壓?。?級(jí)及以上）等。分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)
- Ⅰ類(lèi)特殊病：年度支付限額與住院統(tǒng)籌基金合并計(jì)算，不設(shè)單獨(dú)上限，包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異等。
- Ⅱ類(lèi)慢性病：按病種設(shè)置年度限額，職工醫(yī)保最高10000元，居民醫(yī)保最高7000元；重性精神病、兒童孤獨(dú)癥等病種限額單獨(dú)計(jì)算，不納入多病種限額疊加。
二、申請(qǐng)條件與材料
資格要求
新余市職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，符合《江西省門(mén)診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，需長(zhǎng)期門(mén)診治療或用藥的患者。必備材料
- 參保人身份證或社?？ㄔ皬?fù)印件；
- 《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》（需二級(jí)以上醫(yī)院填寫(xiě)并蓋章）；
- 近半年內(nèi)住院病歷復(fù)印件或門(mén)診病歷；
- 診斷證明（主治醫(yī)師及以上簽字）；
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、化驗(yàn)結(jié)果等）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
醫(yī)保類(lèi)型 一級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 異地就醫(yī) 職工醫(yī)保 80% 80% 60%-90% 按跨省住院政策執(zhí)行 居民醫(yī)保 70% 60% 50%-70% 轉(zhuǎn)診后按縣級(jí)比例 支付限額
- 職工醫(yī)保：Ⅱ類(lèi)慢性病多病種合并限額10000元（重性精神病等除外）；
- 居民醫(yī)保：Ⅱ類(lèi)慢性病多病種合并限額7000元（重性精神病、兒童孤獨(dú)癥等單獨(dú)計(jì)算）；
- 特殊病種：耐藥結(jié)核病年限額5萬(wàn)元，非小細(xì)胞肺癌4萬(wàn)元，慢性髓性白血病6萬(wàn)元。
費(fèi)用范圍
政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)（含靶向藥、抗排異藥）、檢查費(fèi)（CT、MRI等）、治療費(fèi)（放化療、透析等）納入報(bào)銷(xiāo)，自費(fèi)項(xiàng)目、美容整形等費(fèi)用除外。
四、申請(qǐng)流程與注意事項(xiàng)
辦理步驟
- 提交申請(qǐng)：通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或“江西醫(yī)保”APP上傳材料；
- 審核鑒定：醫(yī)保部門(mén)或定點(diǎn)醫(yī)院組織專(zhuān)家評(píng)審，20個(gè)工作日內(nèi)完成；
- 待遇生效：認(rèn)定通過(guò)后次月起享受待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。
關(guān)鍵提示
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，跨省直接結(jié)算覆蓋高血壓、糖尿病等10種病種；
- 材料更新：部分病種需每2-3年復(fù)審，提供最新病歷及檢查報(bào)告；
- 多重病種：同時(shí)患兩種以上Ⅱ類(lèi)慢性病，按最高限額疊加計(jì)算（職工+300元/居民+300元）。
參保人員可通過(guò)新余市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢完整病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，或咨詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口獲取一對(duì)一指導(dǎo)，確保及時(shí)享受門(mén)診慢特病保障待遇。