全額自付
2025年江蘇連云港門診特病目錄外費(fèi)用需由患者全額自付，包括未納入醫(yī)保“三個(gè)目錄”（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）的藥品、檢查及服務(wù)費(fèi)用?；颊呖赏ㄟ^(guò)提前查詢目錄、申請(qǐng)?zhí)娲桨富蚶么蟛”ｋU(xiǎn)等方式降低負(fù)擔(dān)。
一、目錄外費(fèi)用的核心處理規(guī)則
費(fèi)用責(zé)任劃分
- 目錄內(nèi)費(fèi)用：按70% 比例報(bào)銷（乙類項(xiàng)目需先自付10%），無(wú)起付線，年度限額內(nèi)結(jié)算。
- 目錄外費(fèi)用：包括營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、進(jìn)口器械、特需服務(wù)等，需由患者全額承擔(dān)。
例外情形
- 急救搶救：目錄外藥品和檢查經(jīng)審核后可按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：國(guó)家醫(yī)保目錄每年更新（如2023年新增111種藥品），地方執(zhí)行存在3-6個(gè)月延遲。
二、目錄外費(fèi)用的常見(jiàn)類型及示例
| 費(fèi)用類別 | 具體內(nèi)容 | 自付比例 | 典型示例 |
|---|---|---|---|
| 藥品類 | 滋補(bǔ)藥、進(jìn)口抗癌藥、蛋白類制品 | 100% | 人參、進(jìn)口靶向藥、白蛋白（非急救） |
| 診療項(xiàng)目類 | PET-CT、私立醫(yī)院檢查、康復(fù)理療超3項(xiàng) | 100% | 私立醫(yī)院基因檢測(cè)、高端康復(fù)儀器 |
| 服務(wù)設(shè)施類 | VIP病房、護(hù)工費(fèi)、膳食費(fèi) | 100% | 單人病房附加費(fèi)、醫(yī)院食堂餐費(fèi) |
三、減輕目錄外費(fèi)用負(fù)擔(dān)的途徑
事前預(yù)防措施
- 查詢目錄：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP或醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)藥品/項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)。
- 替代方案：優(yōu)先選擇目錄內(nèi)同類藥品（如用國(guó)產(chǎn)藥替代進(jìn)口藥）。
事后保障機(jī)制
- 大病保險(xiǎn)：目錄外費(fèi)用若納入大病病種定額（如兒童先心?。?，可按70% 比例補(bǔ)助，年度限額25萬(wàn)元。
- 醫(yī)療救助：低保戶、特困人員等特殊群體，目錄外費(fèi)用可申請(qǐng)10%-30% 額外補(bǔ)助。
四、爭(zhēng)議處理與政策建議
異議申請(qǐng)
對(duì)目錄認(rèn)定有異議的，可通過(guò)醫(yī)院醫(yī)保辦提交《目錄外費(fèi)用復(fù)核申請(qǐng)表》，附病歷及藥品說(shuō)明書(shū)，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。政策趨勢(shì)
2025年起，連云港逐步擴(kuò)大門診特病覆蓋病種至47種，并探索“目錄外藥品談判準(zhǔn)入”機(jī)制，高價(jià)藥自付比例有望降低10%-20%。
患者在門診特病治療中，應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和目錄內(nèi)項(xiàng)目，主動(dòng)與醫(yī)生溝通費(fèi)用構(gòu)成。對(duì)于確需使用的目錄外項(xiàng)目，可通過(guò)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多重保障減輕負(fù)擔(dān)，同時(shí)關(guān)注醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整信息以獲取最新政策支持。