網(wǎng)上自主申報、醫(yī)療機構(gòu)評審認定、醫(yī)保待遇即時享受。
2025年在河北省申請門診特殊病種待遇，主要通過“河北智慧醫(yī)保”微信小程序進行網(wǎng)上自主申報，由選定的定點醫(yī)療機構(gòu)組織專家進行評審認定，認定通過后即可按規(guī)定享受相應的醫(yī)保待遇。整個流程便捷高效，旨在方便參保人員。申請人需準備齊全的病歷資料，并確保所患疾病符合河北省規(guī)定的門診特殊病種范圍和認定標準。
（一） 門診特殊病種范圍與認定標準
病種范圍 河北省省本級的門診特殊病種在原有基礎(chǔ)上進行了擴充。目前，省本級參保人員可享受的門診特殊病種類已增加至11種 。這包括原有的8種以及新增的3種。
- 原有病種：包含“腎功能不全門診血液透析治療”、“腹膜透析治療”以及“器官移植術(shù)后抗排異治療”等 。
- 新增病種：主要增加了垂體瘤、戈謝病和艾滋病3種 。將“短腸綜合癥”、“銀屑病”以及“肺移植術(shù)后抗排異治療”納入“器官移植術(shù)后抗排異治療”范圍 。
認定標準 河北省執(zhí)行統(tǒng)一的門診慢特病評審認定標準 。認定標準主要依據(jù)能夠確診疾病的住院病歷、疾病診斷證明、病理報告單、影像學報告（如CT、MRI）等醫(yī)學檢查資料 。具體的認定標準細則可參考《河北省基本醫(yī)療保險門診慢性病特殊病認定標準（2022版）》，評審醫(yī)師將嚴格依據(jù)此標準進行審核 。
病種范圍對比表 為清晰展示變化，下表對比了河北省省本級門診特殊病種的主要構(gòu)成：
對比項
原有病種 (部分)
新增病種
備注
具體病種
腎功能不全血液透析、腹膜透析、器官移植術(shù)后抗排異等
垂體瘤、戈謝病、艾滋病
新增3種
短腸綜合癥、銀屑病
納入“器官移植術(shù)后抗排異治療”范圍
肺移植術(shù)后抗排異治療
納入“器官移植術(shù)后抗排異治療”范圍
管理方式
“腎功能不全透析”實行單病種定額、限額結(jié)算
新增病種執(zhí)行住院待遇政策
新增病種按一個住院人次計算起付標準
政策依據(jù)
冀醫(yī)保規(guī)[2023]10號文件
冀醫(yī)保規(guī)[2024]相關(guān)通知
2024年7月發(fā)布
（二） 申請流程與所需材料
申請流程 申請流程遵循“網(wǎng)上申報、現(xiàn)場核驗、專家評審、即時享受”的模式 。
- 線上申報：申請人需使用手機登錄“河北智慧醫(yī)保”微信小程序，在“業(yè)務辦理”欄找到“門慢門特申報”模塊 。注冊登錄后，選擇申報的門診特殊病種，填寫個人信息，并按要求上傳能佐證病情的電子版病歷資料 。
- 現(xiàn)場核驗：網(wǎng)上申報提交后，申請人需攜帶上傳資料的紙質(zhì)版原件和復印件，前往自己選定的定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)科室進行現(xiàn)場資料核驗 。
- 專家評審：醫(yī)療機構(gòu)組織評審醫(yī)師對申報材料進行初審和復審 。評審通過后，參保人員即可獲得門診特殊病待遇資格 。
所需材料 申請時需準備以下核心材料： * 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證的復印件 。 * 近期的住院病歷復印件（加蓋醫(yī)院公章），這是最關(guān)鍵的診斷證明材料 。 * 明確的疾病診斷證明書原件或復印件 。 * 相關(guān)的病理組織細胞學報告單、影像學檢查報告（CT、MRI等）或其他能確診的檢查檢驗報告單 。 * 部分地區(qū)或特定病種可能需要提供《門診特殊病審批表》（通?？稍谏陥笃脚_打印或在醫(yī)保窗口領(lǐng)?。?。
流程步驟對比表 該表格概括了從申請到享受待遇的關(guān)鍵步驟：
步驟
操作方式
負責方/地點
關(guān)鍵動作
1.
申報 | 線上操作 | 個人（手機） | 登錄“河北智慧醫(yī)保”小程序，填寫信息，上傳病歷資料 | | 2. 核驗 | 線下提交 | 選定的定點醫(yī)療機構(gòu)科室 | 攜帶紙質(zhì)材料原件及復印件進行現(xiàn)場核對 | | 3. 評審 | 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部 | 評審醫(yī)師 | 醫(yī)師依據(jù)認定標準進行初審、復審 | | 4. 認定 | 系統(tǒng)確認 | 醫(yī)保系統(tǒng) | 評審通過，系統(tǒng)確認資格，醫(yī)保待遇即時享受 |
（三） 待遇享受與管理
待遇政策 不同的門診特殊病種享受的醫(yī)保待遇有所不同。例如，“腎功能不全”的透析治療實行定額或限額結(jié)算 。而2024年新增的垂體瘤、戈謝病、艾滋病等3種特殊病，其門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一個年度內(nèi)按一個住院人次計算起付標準，報銷比例和封頂線參照住院政策執(zhí)行，這顯著提高了保障水平 。
資格管理門診特殊病的待遇資格認定后，參保人員可在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)費用。資格管理遵循相關(guān)規(guī)定，若認定資格被取消，通常在規(guī)定期限內(nèi)（如兩年內(nèi)）不得重新申請 。
政策目標 河北省不斷完善門診特殊病種政策，旨在進一步提高參保職工的待遇水平，增強醫(yī)保制度的普惠性和可及性 。通過將更多嚴重、長期、治療費用高的疾病納入保障范圍，并優(yōu)化申請流程，有效減輕了患者的經(jīng)濟負擔。