長期有效，無需每年申請
門診特殊病種（簡稱門特病）是醫(yī)保部門為減輕部分患有慢性病（如高血壓、糖尿病），需要長期門診治療的參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而實行的一項門診報銷政策，是普通門診和住院治療之外的一項特殊醫(yī)保待遇。2025年福建省門特病申請流程進(jìn)一步優(yōu)化，通過線上申請和線下辦理相結(jié)合的方式，為參保人員提供更加便捷的服務(wù)，同時提高了認(rèn)定管理的科學(xué)化水平。
一、門特病病種范圍
福建省門特病涵蓋多種需要長期門診治療的慢性疾病和特殊疾病，主要包括以下幾類：
惡性腫瘤相關(guān)治療：包括惡性腫瘤化療和放療等。
器官相關(guān)疾?。喝?strong>重癥尿毒癥透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、肝硬化失代償期等。
慢性代謝性疾病：如高血壓病、糖尿病等。
免疫系統(tǒng)疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、重癥肌無力等。
精神類疾病：如精神分裂癥治療、重性精神病門診治療等。
其他特殊疾病：如結(jié)核病規(guī)范治療、再生障礙性貧血、慢性心功能衰竭、成人血友病、帕金森病、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、支氣管哮喘、癲癇病、苯丙酮尿癥等。
二、申請條件與材料
申請條件
在福建省參加基本醫(yī)療保險的人員，患有上述門特病范圍內(nèi)疾病的，均可申請門特病待遇認(rèn)定。
申請材料
申請門特病需要準(zhǔn)備以下材料：
(1) 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：需經(jīng)二級（含二級）以上綜合性（或?qū)？疲?strong>定點醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的主治（含主治）以上職稱醫(yī)師填寫，醫(yī)保辦審核蓋章。
(2) 病歷資料：近三個月以上的就醫(yī)資料。
(3) 病種證明材料：根據(jù)不同病種提供相應(yīng)的檢查檢驗報告及出院小結(jié)等材料。
不同門特病所需的具體病種證明材料如下表所示：
病種名稱 | 所需證明材料 |
|---|---|
惡性腫瘤化療和放療 | 組織學(xué)診斷（如病理切片、骨髓組織病理）；細(xì)胞學(xué)診斷（如血細(xì)胞化驗單、骨髓檢驗報告等）；影像學(xué)診斷報告單；出院小結(jié) |
重癥尿毒癥透析治療 | 血肌酐、肌酐清除率、血尿素氮檢查報告單；出院小結(jié) |
結(jié)核病規(guī)范治療 | 細(xì)菌學(xué)診斷（如痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)報告單）；影像學(xué)診斷報告單；病理學(xué)報告單；出院小結(jié) |
糖尿病 | 血糖、糖化血紅蛋白檢查報告單 |
慢性心功能衰竭 | 心臟彩超報告，胸片報告等；出院小結(jié) |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 血細(xì)胞、血沉、免疫功能檢測、腎臟功能等檢驗報告單；出院小結(jié) |
強直性脊柱炎 | HLA-B27、CRP等化驗檢測報告；骶髂關(guān)節(jié)CT、MRI、X線檢查報告；出院小結(jié) |
支氣管哮喘 | 肺功能檢查報告；出院小結(jié)或疾病診斷證明書 |
三、申請流程與方式
2025年福建省門特病申請流程更加便捷，提供多種申請方式，參保人員可根據(jù)自身情況選擇最適合的方式。
線上申請方式
(1) "福建醫(yī)療保障"小程序
操作步驟：進(jìn)入"福建醫(yī)療保障"小程序，點擊"服務(wù)"，在"業(yè)務(wù)經(jīng)辦"中點擊"門診慢特病病種申請"，進(jìn)入信息填報界面，按要求填寫基本信息和申請信息，并上傳特殊病種申請表和出院小結(jié)或診斷證明書，點擊"保存"即可。
(2) "閩政通"APP
操作步驟：進(jìn)入"閩政通"APP，點擊"醫(yī)保服務(wù)"，在"業(yè)務(wù)經(jīng)辦"中點擊"門診慢特病病種申請"，進(jìn)入信息填報界面，按要求填寫基本信息和申請信息，并上傳特殊病種申請表和出院小結(jié)或診斷證明書，點擊"保存"即可。
(3) "e福州"APP
操作步驟：進(jìn)入"e福州"APP，點擊"醫(yī)保"，在"業(yè)務(wù)經(jīng)辦"中點擊"門診慢特病病種申請"，進(jìn)入信息填報界面，按要求填寫基本信息和申請信息，并上傳特殊病種申請表和出院小結(jié)或診斷證明書，點擊"保存"即可。
線下申請方式
(1) 窗口辦理
辦理機(jī)構(gòu)：福建省醫(yī)療保障基金中心
辦理地點：福建省醫(yī)療保障基金中心服務(wù)大廳（福州市湖東路99號標(biāo)力大廈四樓）
辦理時間：每周一至周五，上午8:00-12:00，下午14:30-17:30（六月至九月下午15:00-18:00）
聯(lián)系電話：0591-87548540
(2) 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理
部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在院內(nèi)直接辦理，具體可咨詢醫(yī)保服務(wù)站。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷政策
起付線與封頂線
2025年福建省門特病待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
待遇項目 | 具體標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
起付線 | 普通門診與門診特殊病種合并累計600元 |
封頂線 | 高血壓及糖尿病封頂線各為6000元；其它特殊病種封頂線14萬元（與住院費用合并） |
特殊政策 | 在醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，不計入起付線累計 |
報銷比例
門特病報銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和參保人員類型不同而有所差異，具體如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 在職人員報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
|---|---|---|
三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 87% | 92% |
三級乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 88% | 93% |
二級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 88% | 93% |
二級乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 89% | 94% |
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 90% | 95% |
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) | 92% | 96% |
特殊注意事項
(1) "一病一治"原則：辦有多項門特病的參保人員，在就醫(yī)時要做到"一病一治"，不要把針對不同慢特病病種的處方混在一個病種結(jié)算，避免造成不必要的損失。
(2) 跨省異地就醫(yī)：除急診和搶救外，跨省異地就醫(yī)參保人員未事先備案，自費結(jié)算后申請手工（零星）報銷的，降低統(tǒng)籌基金支付5個百分點。
(3) 長期有效：一般情況下，辦理門特病待遇認(rèn)定后，長期有效，無需每年申請。
福建省門特病政策通過優(yōu)化申請流程、提高報銷比例、擴(kuò)大病種范圍等措施，有效減輕了慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障水平，讓更多參保人員享受到醫(yī)保政策的實惠，體現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性和可及性。