2025年江蘇南通醫(yī)保門診共濟個人賬戶劃入比例為繳費基數(shù)的2%，普通門診統(tǒng)籌年度支付限額6000元。
2025年江蘇南通醫(yī)保門診共濟的扣款機制，是指參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥時，系統(tǒng)優(yōu)先使用本人醫(yī)保個人賬戶余額支付，不足部分由綁定的家庭共濟賬戶按順序劃扣，超出個人賬戶和共濟賬戶支付范圍的費用由參保人現(xiàn)金自付。這一機制實現(xiàn)了個人賬戶資金的家庭互助共享，提升了門診保障水平。
一、門診共濟扣款基本規(guī)則
扣款順序
- 參保人員使用醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算時，系統(tǒng)自動優(yōu)先扣除本人醫(yī)保個人賬戶余額。
- 本人個人賬戶余額不足時，系統(tǒng)按家庭共濟綁定順序依次從共濟授權(quán)人賬戶中劃扣。
- 若所有共濟賬戶均不足以支付，剩余費用需由個人現(xiàn)金支付。
適用對象
- 職工醫(yī)保參保人可作為授權(quán)人，將個人賬戶資金共濟給配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等直系親屬使用。
- 被共濟人須為江蘇省基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員。
共濟綁定方式
- 授權(quán)人通過“江蘇醫(yī)保云”APP完成家庭共濟關(guān)系綁定，填寫被共濟人信息并提交相關(guān)材料。
- 被共濟人需在APP確認授權(quán)，綁定后方可生效。
- 可隨時查詢、解綁或調(diào)整共濟關(guān)系。
二、門診共濟保障待遇與支付標準
普通門診統(tǒng)籌待遇
- 在職職工和退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用，可享受門診統(tǒng)籌報銷。
- 起付標準、報銷比例和年度限額如下表所示：
項目在職職工退休人員起付標準（元）
500
400
報銷比例（%）
50%-70%
60%-80%
年度支付限額（元）
6000
6000
社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)報銷比例高于二級、三級醫(yī)院，鼓勵基層首診。
個人賬戶劃入比例
- 在職職工個人賬戶按本人繳費基數(shù)的2%按月劃入。
- 退休人員個人賬戶按固定額度按月劃入，具體金額由南通市醫(yī)保局年度公布。
共濟賬戶資金使用范圍
- 可用于支付被共濟人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院就醫(yī)的個人負擔費用。
- 可用于繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費、購買商業(yè)健康保險等。
三、門診共濟實際操作流程
就醫(yī)結(jié)算流程
- 參保人持醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)掛號、就診、結(jié)算。
- 系統(tǒng)自動計算門診統(tǒng)籌報銷、個人賬戶支付、共濟賬戶支付及個人自付金額。
- 被共濟人無需額外操作，系統(tǒng)自動按規(guī)則扣款。
家庭共濟綁定流程
- 授權(quán)人登錄“江蘇醫(yī)保云”APP，進入“家庭共濟”模塊。
- 填寫被共濟人信息，提交后等待對方確認。
- 被共濟人在APP確認授權(quán)后，綁定關(guān)系生效。
查詢與管理
- 授權(quán)人和被共濟人均可在APP查詢共濟賬戶使用明細、余額及綁定狀態(tài)。
- 可隨時變更或終止共濟關(guān)系。
四、特殊情形與注意事項
異地就醫(yī)
- 參保人在異地就醫(yī)前需辦理備案，備案后在開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)可直接享受門診共濟待遇。
- 未備案發(fā)生的門診費用，需回參保地手工報銷。
共濟關(guān)系終止
- 授權(quán)人或被共濟人可隨時在APP上解除共濟關(guān)系。
- 授權(quán)人參保關(guān)系終止（如死亡、出國定居等），共濟關(guān)系自動解除。
注意事項
- 共濟資金僅限用于被共濟人本人醫(yī)療相關(guān)費用，不可提現(xiàn)或挪作他用。
- 共濟賬戶使用不改變被共濟人原有醫(yī)保待遇和報銷政策。
2025年江蘇南通醫(yī)保門診共濟扣款機制，通過科學設置扣款順序、明確共濟范圍、優(yōu)化操作流程，讓個人賬戶資金更加靈活高效地服務于家庭成員，顯著提升了參保群眾的門診保障獲得感與幸福感。