職工42種，居民39種，起付線500元/年，職工報銷75%，居民報銷60%
2025年寧夏中衛(wèi)門診特殊病種（門特） 合并申請需符合病種目錄范圍，通過定點醫(yī)院提交材料，經(jīng)審核后享受合并報銷待遇。職工醫(yī)保可申報42種病種，居民醫(yī)保39種，年度起付線500元，報銷比例分別為75%和60%，多病種年度支付限額按“第一病種限額+第二病種限額×80%+第三病種限額×70%”疊加計算。
一、門特病種范圍與合并規(guī)則
病種目錄
- 職工醫(yī)保：包含惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療等42種疾病。
- 居民醫(yī)保：包含高血壓（3級）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、腦血管病后遺癥等39種疾病。
- “兩病”專項：高血壓、糖尿病患者可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心單獨申請，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)就診支付比例不足50%的按50%報銷。
合并申請條件
- 同時患有2種及以上門特病種，需分別提供對應(yīng)病種的診斷證明和病歷材料。
- 新增病種需在原認定有效期內(nèi)申請，逾期需重新辦理整體認定。
二、申請材料與辦理流程
必備材料
材料類型 具體要求 身份與參保憑證 本人身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件，醫(yī)保電子憑證（需激活）。 病種認定申請表 從定點醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取《門診慢特病病種待遇認定申請表》，需經(jīng)主治醫(yī)生簽字。 診斷與病歷材料 二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明（明確病種名稱、分期及并發(fā)癥）、近半年住院病歷或門診檢查報告（如糖尿病需提供血糖監(jiān)測記錄、腎功能檢查單）。 辦理流程
- 步驟1：選擇定點醫(yī)院
需在中衛(wèi)市人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、沙坡頭區(qū)人民醫(yī)院等指定認定機構(gòu)辦理（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅受理“兩病”申請）。 - 步驟2：提交材料
攜帶材料至醫(yī)院醫(yī)保辦窗口，由工作人員審核完整性，材料不全的需在5個工作日內(nèi)補充。 - 步驟3：專家評審與結(jié)果反饋
醫(yī)院組建專家小組對照《門特病種診斷標準》審核，20個工作日內(nèi)完成認定，通過后發(fā)放《門診慢特病處方本》，未通過的書面告知原因。
- 步驟1：選擇定點醫(yī)院
三、合并報銷標準與支付限額
報銷比例與起付線
- 起付線：500元/年（與普通門診統(tǒng)籌、“雙通道”藥品起付線合并計算）。
- 報銷比例：職工醫(yī)保75%，居民醫(yī)保60%（乙類藥品需先自付10%再按比例報銷）。
多病種支付限額計算
病種數(shù)量 職工醫(yī)保支付限額計算方式 居民醫(yī)保支付限額計算方式 1種 按對應(yīng)病種單獨限額（如惡性腫瘤10000元/年） 按對應(yīng)病種單獨限額（如糖尿病3000元/年） 2種 第一病種限額 + 第二病種限額×80% 第一病種限額 + 第二病種限額×80% 3種及以上 第一病種限額 + 第二病種限額×80% + 第三病種限額×70% 第一病種限額 + 第二病種限額×80% + 第三病種限額×70%
四、就醫(yī)與待遇管理
定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
- 每年可自主選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)+2家二級以上醫(yī)療機構(gòu)簽約，第二、第四季度可變更簽約機構(gòu)。
- 異地就醫(yī)需先辦理異地就醫(yī)備案，可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP操作，在備案地定點醫(yī)院直接結(jié)算。
待遇有效期與年審
- 門特資格有效期通常為2-5年（如精神分裂癥10年，肺結(jié)核1年），到期前3個月需提交近3個月復(fù)查報告辦理年審。
- 未按時年審或復(fù)查不符合標準的，待遇自次月起暫停。
五、常見問題與注意事項
- 材料提交：診斷證明需注明疾病分期（如“糖尿病腎病Ⅳ期”）、并發(fā)癥（如“糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期”），檢查報告有效期為3個月。
- 費用結(jié)算：門特醫(yī)療費用需在定點醫(yī)院門特專用窗口結(jié)算，使用普通窗口或自助機繳費將無法享受報銷。
- 政策咨詢：可撥打中衛(wèi)市醫(yī)保局電話0955-8806546，或前往政務(wù)服務(wù)大廳30-31號窗口現(xiàn)場查詢。
參保人需在規(guī)定時間內(nèi)準備完整材料，通過定點醫(yī)院“一站式”辦理門特合并申請，確保多病種費用按疊加限額報銷，減輕長期治療負擔。異地就醫(yī)前需完成備案，避免影響直接結(jié)算。