病種編碼整合+線上線下雙通道申請
2025年安徽蚌埠門診特殊病種（門特） 合并申請主要圍繞病種編碼統(tǒng)一、申請流程簡化及待遇優(yōu)化展開，參保人員可通過線上平臺或線下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)專家認(rèn)定后享受合并后的門特保障待遇。
一、合并病種范圍與編碼調(diào)整
合并病種清單
- 高血壓：整合“高血壓”“高血壓伴并發(fā)癥”為統(tǒng)一編碼，簡化認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 糖尿病：合并“糖尿病”“糖尿病胰島素治療”，統(tǒng)一執(zhí)行國家編碼。
- 惡性腫瘤：整合“惡性腫瘤門診治療”“放化療”“靶向治療”等細(xì)分病種，實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算。
新增病種納入
同步將戈謝病、結(jié)節(jié)性硬化癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等9種疾病納入門特保障，執(zhí)行全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和年度報銷限額（如結(jié)節(jié)性硬化癥職工年度報銷9.6萬元，居民8.4萬元）。
二、申請條件與材料清單
基本條件
- 參保類型：蚌埠市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 診斷要求：需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具符合合并病種的診斷證明（如糖尿病需合并腎病Ⅲ期及以上或視網(wǎng)膜病變）。
必備材料
材料類型 具體內(nèi)容 身份與參保憑證 本人身份證/社保卡、醫(yī)保電子憑證（需激活）；代辦需額外提供代辦人身份證及委托書。 醫(yī)療診斷材料 住院病歷（含出院小結(jié)）、門診病歷（近3次就診記錄）、與病種相關(guān)的檢查報告（如血糖監(jiān)測、CT/MRI報告）。 申請表 《蚌埠市門診慢特病認(rèn)定申請審核表》（線下申請需現(xiàn)場填寫，線上申請自動生成）。
三、申請流程與辦理渠道
線上申請（推薦）
- 平臺入口：通過“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序、皖事通APP或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP進(jìn)入“門特申請”模塊。
- 操作步驟：填寫個人信息→選擇合并病種→上傳診斷材料→提交審核，10個工作日內(nèi)通過短信反饋結(jié)果。
線下申請
- 受理地點(diǎn)：參保地政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如蚌埠市中心醫(yī)院）。
- 辦理流程：提交材料→專家現(xiàn)場審核→系統(tǒng)錄入信息→3個工作日內(nèi)反饋結(jié)果，通過后發(fā)放《門特待遇確認(rèn)單》。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項
報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：惡性腫瘤、器官移植抗排異等重癥病種報銷比例90%，年度限額最高9.6萬元（結(jié)節(jié)性硬化癥）。
- 居民醫(yī)保：高血壓、糖尿病等常見病種報銷70%-80%，不設(shè)起付線，年度限額根據(jù)病種差異調(diào)整（如發(fā)作性睡病4.2萬元）。
關(guān)鍵注意事項
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：需綁定1-3家定點(diǎn)醫(yī)院，年度內(nèi)可變更一次。
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如腎病綜合征每2年一次），未通過將暫停待遇。
- 異地就醫(yī)：需提前通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP辦理備案，可享受與參保地相同報銷比例。
通過病種合并與流程優(yōu)化，蚌埠市門特申請進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“少跑腿、高效辦”，參保人員可通過線上線下渠道便捷辦理，享受統(tǒng)一規(guī)范的門診保障待遇。建議申請前通過蚌埠醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（12393）確認(rèn)最新政策細(xì)節(jié)。