普通門診起付線800元，報(bào)銷比例50%-60%，年度封頂2000元；退休人員報(bào)銷比例高5個(gè)百分點(diǎn)。
2025年安徽淮北醫(yī)保門診共濟(jì)扣款遵循全省統(tǒng)一政策，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按繳費(fèi)基數(shù)2%劃入，退休人員按固定金額劃入；門診費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付，超出起付線部分由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，個(gè)人賬戶不足時(shí)由個(gè)人現(xiàn)金支付，同時(shí)支持家庭成員共濟(jì)使用個(gè)人賬戶繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用。
一、政策背景
安徽省自2022年7月1日起實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，將個(gè)人賬戶部分資金劃入統(tǒng)籌基金，增強(qiáng)門診保障功能，淮北市嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)政策，2025年延續(xù)該機(jī)制。
二、適用范圍
- 參保人群：淮北市職工醫(yī)保全體參保人員（含在職、退休），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員適用不同門診報(bào)銷政策。
- 保障范圍：職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診及定點(diǎn)零售藥店處方外配購(gòu)藥的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，急診、搶救除外。
三、扣款規(guī)則
個(gè)人賬戶劃入
- 在職職工：按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶。
- 退休職工：按固定金額劃入（2022年為70元/月，2025年預(yù)計(jì)沿用或微調(diào)）。
- 單位繳納部分全部劃入統(tǒng)籌基金。
門診統(tǒng)籌支付
- 起付線：800元/年（累計(jì)計(jì)算）。
- 報(bào)銷比例：
- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：60%
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：55%
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：50%
- 退休人員報(bào)銷比例比在職職工高5個(gè)百分點(diǎn)。
- 封頂線：2000元/年。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 就醫(yī)時(shí)，優(yōu)先使用個(gè)人賬戶支付政策范圍內(nèi)費(fèi)用。
- 個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，超出起付線部分由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，剩余部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。
- 支持家庭成員共濟(jì)：職工綁定配偶、父母、子女后，可用個(gè)人賬戶為其繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用或支付個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。
四、舉例說(shuō)明
以下為不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工門診費(fèi)用報(bào)銷對(duì)比（以在職職工為例）：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用（元） | 起付線（元） | 可報(bào)銷費(fèi)用（元） | 報(bào)銷比例 | 統(tǒng)籌基金支付（元） | 個(gè)人支付（元） |
|---|---|---|---|---|---|---|
一級(jí) | 1000 | 800 | 200 | 60% | 120 | 880 |
二級(jí) | 1500 | 800 | 700 | 55% | 385 | 1115 |
三級(jí) | 2000 | 800 | 1200 | 50% | 600 | 1400 |
注：退休人員報(bào)銷比例高5個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人支付相應(yīng)減少。
五、注意事項(xiàng)
- 不納入報(bào)銷范圍：未按規(guī)定繳費(fèi)期間費(fèi)用、住院期間門診費(fèi)用、已按住院或慢特病報(bào)銷后剩余自付部分、不符合醫(yī)保政策的費(fèi)用。
- 家庭共濟(jì)綁定：需通過(guò)“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)上傳戶口簿等證明材料，綁定后可使用個(gè)人賬戶為家庭成員繳費(fèi)或支付醫(yī)療費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的異地就醫(yī)報(bào)銷比例不變，未辦理轉(zhuǎn)診的報(bào)銷比例降低。
2025年安徽淮北醫(yī)保門診共濟(jì)通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶劃入比例、提高門診報(bào)銷待遇、支持家庭共濟(jì)，有效減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，提升醫(yī)保基金使用效率。