1-3項(xiàng)核心材料、5-7項(xiàng)輔助證明
在2025年新疆吐魯番申請(qǐng)門診特殊病種時(shí)，需提交身份證明、病歷資料及醫(yī)師填寫的申請(qǐng)表三類核心材料，并視情況補(bǔ)充檢驗(yàn)報(bào)告、照片等輔助文件。具體流程需通過二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成診斷和初審，最終由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。
一、必備材料
身份證明
- 本人申請(qǐng)：身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？?。
- 未成年人：戶口本原件及復(fù)印件、監(jiān)護(hù)人身份證。
病歷資料
- 住院病歷：近3個(gè)月內(nèi)的出院記錄、診斷證明（需醫(yī)院蓋章）。
- 門診記錄：病史摘要、用藥清單。
- 檢查報(bào)告：血液化驗(yàn)、影像學(xué)報(bào)告（如CT、B超）等。
申請(qǐng)表
由副主任醫(yī)師及以上資質(zhì)醫(yī)生填寫《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，并加蓋醫(yī)院公章。
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 原件+復(fù)印件，醫(yī)?？ㄐ柙谟行趦?nèi) | 未成年人需額外提供戶口本 |
| 住院病歷 | 含治療經(jīng)過、出院診斷，需醫(yī)院蓋章 | 近3個(gè)月內(nèi)有效 |
| 醫(yī)師申請(qǐng)表 | 二級(jí)以上醫(yī)院開具，醫(yī)師簽字并附職稱證明 | 部分病種需額外提交病理報(bào)告 |
二、補(bǔ)充材料（視病種或地區(qū)要求）
照片
1-2張1寸近期免冠彩色照片（部分機(jī)構(gòu)要求背景為藍(lán)色）。
特殊檢驗(yàn)報(bào)告
- 腫瘤類病種：需提供病理切片報(bào)告或基因檢測(cè)結(jié)果。
- 慢性病：如糖尿病并發(fā)癥，需提供糖化血紅蛋白等長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。
費(fèi)用相關(guān)文件
- 門診治療建議書（含預(yù)計(jì)療程和費(fèi)用）。
- 部分地區(qū)要求提交費(fèi)用預(yù)算書，需主治醫(yī)師簽字確認(rèn)。
申請(qǐng)過程中需注意材料完整性和時(shí)效性，建議提前通過吐魯番市人民醫(yī)院等定點(diǎn)機(jī)構(gòu)咨詢具體要求。若涉及跨地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷，還需確認(rèn)戶籍所在地社保局的審批流程差異。確保所有文件真實(shí)有效，可顯著縮短審核周期。