2025年，貴州省黔東南州對(duì)門(mén)特病目錄外費(fèi)用的處理主要遵循“個(gè)人先行墊付、事后手工報(bào)銷(xiāo)”的原則。
對(duì)于納入門(mén)診特殊病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病”）管理范圍的參保人員，在使用醫(yī)保目錄外藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，通常無(wú)法通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算?；颊咝枰茸孕兄Ц度抠M(fèi)用，然后憑借相關(guān)票據(jù)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
具體處理流程與政策要點(diǎn)如下：
一、核心處理原則
明確責(zé)任主體
- 個(gè)人先行墊付 ：在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，若使用了超出《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及相應(yīng)診療項(xiàng)目目錄的費(fèi)用，需由患者本人 先行墊付 。
- 醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo) ：患者持所有有效票據(jù)提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后，由機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，并按政策規(guī)定比例予以報(bào)銷(xiāo)。
報(bào)銷(xiāo)范圍限定
- 限定病種 ：僅限于黔東南州公布的 門(mén)特病 病種目錄內(nèi)的疾病。
- 限定項(xiàng)目 ：報(bào)銷(xiāo)范圍嚴(yán)格限定于治療該特定疾病的必要且合理的 目錄外費(fèi)用 ，通常包括部分高價(jià)創(chuàng)新藥、靶向藥、特殊檢查或治療項(xiàng)目等。
二、詳細(xì)辦理流程
| 步驟 | 具體操作 | 所需材料 |
|---|---|---|
| 第一步：就診購(gòu)藥 | 在已開(kāi)通 門(mén)特病 服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院就診，告知醫(yī)生自己的 門(mén)特病 身份，并遵醫(yī)囑使用目錄外藥品或項(xiàng)目。 | - 醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡 - 身份證件原件 |
| 第二步：保存票據(jù) | 患者需 自行保管好 所有費(fèi)用發(fā)票、明細(xì)清單、診斷證明書(shū)、病歷資料復(fù)印件等關(guān)鍵憑證。 | - 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)（含明細(xì)） - 病歷資料復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章） - 診斷證明書(shū) |
| 第三步：提交申請(qǐng) | 定期（如每月或每季度）將整理好的材料提交至參保地的 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 柜臺(tái)或通過(guò)線上渠道遞交。 | - 《門(mén)診特殊病手工報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表》 - 上述所有就診票據(jù)原件 |
| 第四步：等待審核 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，核實(shí)病情真實(shí)性、費(fèi)用合理性及是否符合報(bào)銷(xiāo)政策。 | - （此步驟無(wú)需患者操作） |
| 第五步：撥付資金 | 審核通過(guò)后，報(bào)銷(xiāo)資金將直接撥付到患者提供的銀行賬戶(hù)中。 | - （此步驟無(wú)需患者操作） |
三、關(guān)鍵注意事項(xiàng)
- 確認(rèn)資格 ：在辦理前，請(qǐng)務(wù)必確認(rèn)自己已成功申請(qǐng)并獲得了 門(mén)特病 的認(rèn)定資格。
- 選擇醫(yī)院 ：確保就診的醫(yī)院是黔東南州醫(yī)保部門(mén)公布的 門(mén)特病 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。
- 保留憑證 ：所有票據(jù)必須為正規(guī)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，并妥善保管，一旦遺失可能影響報(bào)銷(xiāo)。
- 了解限額 ：不同 門(mén)特病 病種對(duì)應(yīng)的年度或月度最高支付限額不同，報(bào)銷(xiāo)金額不會(huì)超過(guò)該限額。
2025年貴州省黔東南州針對(duì) 門(mén)特病 患者的 目錄外費(fèi)用 處理，旨在通過(guò)規(guī)范化的手工報(bào)銷(xiāo)流程，幫助患者減輕高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)?；颊咴诰歪t(yī)過(guò)程中應(yīng)主動(dòng)溝通，留存好所有必要材料，并密切關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)發(fā)布的最新政策通知，以確保順利享受報(bào)銷(xiāo)待遇。