在江蘇鹽城，針對門特目錄外費(fèi)用，可通過自費(fèi)、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)及特殊申請等途徑處理。
鹽城市門診特殊病涵蓋惡性腫瘤、慢性腎臟?。–KD3 - 5 期）、再生障礙性貧血等多種疾病?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門特醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn) “三個(gè)目錄” 范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與門特治療無關(guān)的其他疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，不得納入門特保障范圍。而對于目錄外費(fèi)用，通常有以下處理方式：
（一）自費(fèi)承擔(dān)
- 藥品及診療項(xiàng)目：若患者使用的藥品、接受的診療項(xiàng)目不在門特目錄范圍內(nèi)，需自行支付全部費(fèi)用。例如在治療過程中使用到一些新研發(fā)尚未納入醫(yī)保目錄的特效藥物，或者采用了某些不在門特保障范圍內(nèi)的先進(jìn)診療技術(shù)，這些費(fèi)用都需患者自費(fèi)。
- 器材與服務(wù)設(shè)施：就醫(yī)時(shí)涉及的一些醫(yī)療器材，如特定的康復(fù)器材，以及醫(yī)院提供的部分服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，若不在門特目錄內(nèi)，也由患者自行承擔(dān)。
（二）商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷
- 江蘇醫(yī)惠保 1 號(hào)：該保險(xiǎn)的基本醫(yī)保范圍外保障責(zé)任，重點(diǎn)關(guān)注自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用。參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或接受門特治療發(fā)生的合理且必須的基本醫(yī)保范圍外藥品及高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品在藥品說明書適應(yīng)癥范圍但在基本醫(yī)保限定支付范圍外使用時(shí)的費(fèi)用，都納入保障范圍。年度累計(jì)免賠額 2 萬元，超過免賠額以上至 10 萬元以內(nèi)（含 10 萬）部分按 55% 的比例進(jìn)行賠付；10 萬元以上部分按 67% 的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為 100 萬元。其中對于同一通用名藥品年度計(jì)入限額 30 萬元，高值醫(yī)用耗材年度計(jì)入限額 20 萬元。
- 其他商業(yè)健康險(xiǎn)：部分商業(yè)保險(xiǎn)公司推出的針對特定疾病或綜合醫(yī)療保障的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，在符合條款約定的情況下，也可為門特目錄外費(fèi)用提供一定程度的報(bào)銷。不過，不同產(chǎn)品在保障范圍、賠付比例、免賠額等方面存在差異。例如，有的產(chǎn)品針對惡性腫瘤等重大疾病的目錄外用藥有專門保障，賠付比例可達(dá) 70%，但設(shè)有 5000 元的免賠額。具體如下表所示：| 商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品 | 保障范圍 | 賠付比例 | 免賠額 ||----|----|----|----|| 產(chǎn)品 A | 惡性腫瘤目錄外用藥 | 70%|5000 元 || 產(chǎn)品 B | 特定罕見病目錄外治療費(fèi)用 | 60%|8000 元 |
（三）申請?zhí)厥馇闆r處理
- 醫(yī)療救助對象：對于符合醫(yī)療救助條件的困難群眾，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，其目錄外個(gè)人自付費(fèi)用可按規(guī)定享受醫(yī)療救助。例如低收入家庭、特困人員等，在政策范圍內(nèi)可對部分目錄外費(fèi)用進(jìn)行救助，降低其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在參保地縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，困難群眾個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用 10% 以內(nèi)。
- 罕見病及特殊疾病：針對一些罕見病患者，或因特殊病情需要使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目的情況，患者或家屬可向醫(yī)保部門提出申請，經(jīng)專家評估等流程，若符合條件，有可能對相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行特殊報(bào)銷或救助。但這類申請通常要求病情嚴(yán)重且現(xiàn)有治療手段有限，同時(shí)對申請材料和流程有嚴(yán)格規(guī)定。
在面對 2025 年江蘇鹽城門特目錄外費(fèi)用時(shí)，患者可根據(jù)自身實(shí)際情況，選擇自費(fèi)、依靠商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，或申請?zhí)厥馇闆r處理等方式來應(yīng)對，以合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。
