2025年甘肅甘南州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病政策覆蓋68個(gè)病種，分Ⅰ類(lèi)（63種）和Ⅱ類(lèi)（5種），職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%。
甘南州自2025年1月1日起實(shí)施全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病政策，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見(jiàn)及高費(fèi)用疾病。參保職工在認(rèn)定病種后，可享受無(wú)起付線、按比例報(bào)銷(xiāo)的待遇，年度支付限額按病種分類(lèi)執(zhí)行，且支持州內(nèi)“一站式”結(jié)算及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。以下從政策核心要素、病種分類(lèi)及報(bào)銷(xiāo)細(xì)則展開(kāi)說(shuō)明：
一、政策核心要素
病種分類(lèi)與覆蓋范圍
- Ⅰ類(lèi)病種（63種）：包括惡性腫瘤（含白血病）、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等高費(fèi)用病種，以及血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊疾病。
- Ⅱ類(lèi)病種（5種）：根據(jù)甘南州地域特點(diǎn)增設(shè)，具體病種需參考醫(yī)保部門(mén)公布的名錄。
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- Ⅰ類(lèi)病種：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金支付比例為90%，統(tǒng)籌基金年度支付限額按病種分級(jí)設(shè)定（如惡性腫瘤最高限額可達(dá)10萬(wàn)元/年）。
- Ⅱ類(lèi)及其他病種：支付比例為85%，限額根據(jù)疾病治療成本動(dòng)態(tài)調(diào)整。
待遇享受條件
參保人員需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并認(rèn)定資格，可同時(shí)申報(bào)2種病種，年度支付限額按最高病種限額與定額（500元）之和計(jì)算。
二、病種分類(lèi)與報(bào)銷(xiāo)細(xì)則對(duì)比
| 類(lèi)別 | 病種示例 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額（職工） | 適用人群 |
|---|---|---|---|---|
| Ⅰ類(lèi) | 惡性腫瘤門(mén)診治療 | 90% | 最高 10 萬(wàn)元 | 高費(fèi)用、重癥患者 |
| 慢性腎功能衰竭（透析） | 90% | 最高 8萬(wàn)元 | 需長(zhǎng)期治療者 | |
| Ⅱ類(lèi) | 地方高發(fā)病種（如高原?。?/td> | 85% | 最高 5萬(wàn)元 | 特定地域適應(yīng)癥患者 |
| 其他 | 高血壓、糖尿病 | 85% | 最高 3萬(wàn)元 | 慢性病穩(wěn)定期患者 |
三、就醫(yī)與結(jié)算流程
認(rèn)定與備案
- 參保人員需在甘南州指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，復(fù)審周期按病種動(dòng)態(tài)調(diào)整（最長(zhǎng)5年）。
- 跨省異地就醫(yī)需提前備案，10種指定病種（如惡性腫瘤放化療）可直接結(jié)算。
費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方式
- 州內(nèi)就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無(wú)需墊付。
- 異地自費(fèi)墊付：需在當(dāng)年12月31日前（臨時(shí)外出）或次年3月31日前（長(zhǎng)期備案）攜帶發(fā)票和清單至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷(xiāo)。
四、特殊規(guī)定與注意事項(xiàng)
多病種協(xié)同管理
同時(shí)患有多種病種的參保人，年度支付限額按“最高病種限額+500元定額”計(jì)算，鼓勵(lì)優(yōu)先選擇高權(quán)重病種。
政策銜接與過(guò)渡
2024年底前已認(rèn)定的舊病種自動(dòng)對(duì)應(yīng)新目錄，復(fù)審期限從2025年1月重新計(jì)算。
爭(zhēng)議處理
對(duì)病種認(rèn)定結(jié)果有異議的，可申請(qǐng)重新認(rèn)定或向醫(yī)保部門(mén)申訴。
甘南州2025年門(mén)診慢特病政策通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)比例及簡(jiǎn)化結(jié)算流程，顯著提升了參保職工的醫(yī)療保障水平。參保人需關(guān)注病種分類(lèi)、限額標(biāo)準(zhǔn)及異地就醫(yī)備案要求，合理規(guī)劃治療方案以最大化利用醫(yī)保資源。政策執(zhí)行細(xì)節(jié)可通過(guò)甘南州醫(yī)療保障局官網(wǎng)或指定咨詢(xún)電話（如州本級(jí)：0941-8221918）獲取。