?70%報(bào)銷比例、46種病種全省統(tǒng)一、跨省就醫(yī)降低10%?
2025年山西省門診慢特?。ㄩT特）費(fèi)用結(jié)算實(shí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋病種認(rèn)定、報(bào)銷比例及異地就醫(yī)等核心環(huán)節(jié)，旨在為參?；颊咛峁└?、便捷的醫(yī)療保障。
?一、結(jié)算方式與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)?
?省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算?
- ?直接結(jié)算?：2025年起省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算，按參保地待遇執(zhí)行。
- ?報(bào)銷比例?：
- 三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)乙等及以下）機(jī)構(gòu)支付?60%?；
- 二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)乙等及二級(jí)甲等）支付?55%?；
- 一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)甲等）起付線80元/次，支付?45%?。
?跨省就醫(yī)結(jié)算?
- ?備案要求?：長(zhǎng)期異地居住需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，臨時(shí)外出無(wú)需備案。
- ?報(bào)銷差異?：跨省臨時(shí)就醫(yī)報(bào)銷比例較參保地同級(jí)別機(jī)構(gòu)降低?10%?，備案后按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
?二、適用范圍與病種管理?
?覆蓋病種?
- 全省統(tǒng)一?46種門診慢特病?，分為?11種門診特殊疾病?（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）和?35種門診慢性病?（如糖尿病、高血壓3級(jí)）。
- 互斥病種不可重復(fù)享受待遇，例如同一部位或治療手段相似的疾病。
?費(fèi)用范圍?
僅限與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查及治療費(fèi)用，且需符合醫(yī)保目錄。非診療規(guī)范內(nèi)費(fèi)用不予報(bào)銷。
?三、政策調(diào)整與特殊規(guī)定?
?省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡?
- 2025年起執(zhí)行統(tǒng)一病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，各市最遲于2027年實(shí)現(xiàn)待遇標(biāo)準(zhǔn)完全統(tǒng)一。
- 居民醫(yī)保門特不設(shè)起付線，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付，基金支付比例為?70%?。
?特殊群體便利?
- 尿毒癥透析等重特大病種年度支付限額上浮至?75%?；
- 跨省異地定居患者可申請(qǐng)全部46種病種待遇，非定居患者僅限5種重特大病種。
2025年山西省門特結(jié)算體系通過(guò)簡(jiǎn)化流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，顯著提升了參?；颊叩木歪t(yī)體驗(yàn)，尤其惠及慢性病和異地就醫(yī)群體。未來(lái)三年內(nèi)，隨著待遇標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步統(tǒng)一，保障水平將持續(xù)優(yōu)化。
