報(bào)銷比例最高可達(dá)90%
2025年衢州市針對(duì)特殊病種門診手術(shù)的報(bào)銷政策進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種增至38類，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療可享受直接結(jié)算服務(wù)，年度報(bào)銷限額提升至30萬(wàn)元，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一）病種范圍與分類標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類
包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等12類，需提供病理報(bào)告或專科醫(yī)生診斷證明。慢性病類
涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等18類，需連續(xù)6個(gè)月以上門診記錄。罕見(jiàn)病類
新增戈謝病、法布雷病等8類病種，需基因檢測(cè)或省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診報(bào)告。
| 病種類別 | 具體病種示例 | 年度報(bào)銷限額（元） |
|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤化療、靶向治療 | 300,000 |
| 慢性病類 | 糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 | 150,000 |
| 罕見(jiàn)病類 | 脊髓性肌萎縮癥（SMA） | 200,000 |
（二）報(bào)銷比例與結(jié)算方式
職工醫(yī)保參保人
一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%，二級(jí)醫(yī)院85%，三級(jí)醫(yī)院80%，起付線為當(dāng)?shù)?/span>上年度平均工資的5%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷80%，二級(jí)醫(yī)院70%，三級(jí)醫(yī)院60%，起付線為當(dāng)?shù)?/span>居民年均可支配收入的8%。
| 參保類型 | 一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | 起付線標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 85% | 80% | 上年度社平工資5% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 80% | 70% | 60% | 上年度居民收入8% |
（三）申請(qǐng)流程與材料要求
線上申請(qǐng)
通過(guò)“浙里辦”APP上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，審核通過(guò)后次月生效。線下申請(qǐng)
需提交紙質(zhì)申請(qǐng)表、病歷資料、醫(yī)保卡復(fù)印件至參保地醫(yī)保窗口，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
（四）異地就醫(yī)與待遇銜接
省內(nèi)異地備案
備案后在浙江省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無(wú)需返回參保地報(bào)銷。跨省就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按衢州標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度限額合并計(jì)算。
2025年衢州市特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，構(gòu)建了多層次醫(yī)療保障體系。參保人需注意定點(diǎn)醫(yī)院選擇與材料完整性，確保待遇及時(shí)享受。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整信息可通過(guò)“衢州醫(yī)保”微信公眾號(hào)或12345熱線獲取。
