52種（含罕見(jiàn)病），報(bào)銷比例最高90%，申請(qǐng)后即時(shí)享受待遇。
2025年海南昌江門診特殊病種罕見(jiàn)病申請(qǐng)通道，是昌江縣執(zhí)行海南省統(tǒng)一醫(yī)保政策的重要舉措，覆蓋52種門診慢性特殊疾病，含多種罕見(jiàn)病，參保人確診后可通過(guò)線上小程序或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，認(rèn)定通過(guò)即可按住院比例享受醫(yī)保報(bào)銷，極大減輕患者長(zhǎng)期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)條件與對(duì)象
參保范圍
適用于海南昌江所有參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括在職、退休、城鄉(xiāng)居民等。疾病范圍
所患疾病須屬于海南省門診慢性特殊疾病病種目錄，其中罕見(jiàn)病如血友病、多發(fā)性硬化癥、C型尼曼匹克病、地中海貧血、肺動(dòng)脈高壓等歸為二類病種，實(shí)行按住院比例報(bào)銷。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷，提供病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等材料，并加蓋醫(yī)院印章。
二、申請(qǐng)流程與方式
線上申請(qǐng)
- 微信搜索“海南醫(yī)保”小程序，進(jìn)入“服務(wù)”頁(yè)“門診慢特病待遇”欄目，選擇“門診慢特病病種待遇申請(qǐng)”，填寫(xiě)信息并上傳材料，提交后等待審核。
- 審核通過(guò)后，即時(shí)享受待遇。
線下申請(qǐng)
- 攜帶身份證、醫(yī)?？?/strong>、病歷資料等，前往具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如昌江縣人民醫(yī)院等）填寫(xiě)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》。
- 醫(yī)院組織專家審核，5個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并上傳至醫(yī)保信息平臺(tái)。
異地申請(qǐng)
異地居住人員可使用就醫(yī)地申請(qǐng)表，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，審核通過(guò)后享受待遇。
三、病種目錄與待遇標(biāo)準(zhǔn)
海南省門診慢性特殊疾病分為一類病種（定額支付）和二類病種（按住院比例支付），罕見(jiàn)病多屬二類病種。部分病種及待遇如下表：
病種名稱 | 類別 | 從業(yè)人員報(bào)銷比例 | 城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例 | 享受期限 |
|---|---|---|---|---|
血友病 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長(zhǎng)期 |
多發(fā)性硬化癥 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長(zhǎng)期 |
C型尼曼匹克病 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長(zhǎng)期 |
地中海貧血 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長(zhǎng)期 |
肺動(dòng)脈高壓 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長(zhǎng)期 |
慢性腎功能衰竭 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長(zhǎng)期 |
各種惡性腫瘤 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長(zhǎng)期 |
器官移植術(shù)后 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長(zhǎng)期（部分2年） |
注：住院比例報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為——
- 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：從業(yè)人員90%，城鄉(xiāng)居民90%
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：從業(yè)人員88%，城鄉(xiāng)居民75%
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：從業(yè)人員85%，城鄉(xiāng)居民65%
- 退休人員統(tǒng)一90%
- 家庭醫(yī)生簽約者報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
四、報(bào)銷與結(jié)算
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一級(jí)及以下：不設(shè)起付線
- 二級(jí)：100元
- 三級(jí)：200元
- 特困、低保等群體不設(shè)起付線。
支付限額
- 與普通門診、住院合并計(jì)算年度最高支付限額。
- 一類病種實(shí)行定額支付，二類病種不設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)。
結(jié)算方式
- 省內(nèi)直接結(jié)算：憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 異地結(jié)算：已備案者可在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；未備案者先墊付，2年內(nèi)回參保地報(bào)銷。
五、管理與監(jiān)督
定點(diǎn)服務(wù)
全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可提供門診慢性特殊疾病服務(wù)，參保人可就近選擇。
處方管理
一次最多可開(kāi)3個(gè)月藥量（“長(zhǎng)處方”），惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等可開(kāi)1個(gè)月藥量。
監(jiān)督機(jī)制
醫(yī)保部門對(duì)認(rèn)定、費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行監(jiān)管，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須規(guī)范診療，參保人不得冒名、弄虛作假。
2025年海南昌江門診特殊病種罕見(jiàn)病申請(qǐng)通道，以省級(jí)統(tǒng)一政策為支撐，線上+線下雙軌并行，病種覆蓋廣、報(bào)銷比例高、辦理便捷，切實(shí)為罕見(jiàn)病患者提供長(zhǎng)期、穩(wěn)定的醫(yī)療保障，助力減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升全民健康福祉。