38種病種納入醫(yī)保覆蓋范圍，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為800元
2025年江蘇鎮(zhèn)江對門診特殊病種慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，通過細(xì)化病種分類、明確申報流程、強(qiáng)化待遇保障，進(jìn)一步提升參保人員醫(yī)療保障水平。政策覆蓋范圍涵蓋重大疾病、慢性病及罕見病三大類，實行“病種準(zhǔn)入+醫(yī)學(xué)評估”雙軌認(rèn)定機(jī)制，并建立動態(tài)調(diào)整與復(fù)核制度，確保認(rèn)定結(jié)果的科學(xué)性與公平性。
（一）認(rèn)定范圍與病種分類
重大疾病類：包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病透析等12種需長期治療的疾病。
慢性病類：涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級、冠心病等23種需持續(xù)用藥或康復(fù)管理的疾病。
罕見病類：新增戈謝病、法布雷病等3種罕見病種，年度支付限額提升至20萬元。
病種分類與待遇對比表
| 病種類別 | 具體病種數(shù)量 | 年度支付限額（元） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 12種 | 15萬-30萬 | 800 | 85%-95% |
| 慢性病類 | 23種 | 5萬-10萬 | 800 | 70%-85% |
| 罕見病類 | 3種 | 20萬 | 500 | 90% |
（二）申請與認(rèn)定流程
申報條件：參保人員需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病史記錄及檢查報告，部分病種需經(jīng)專家醫(yī)學(xué)評估。
辦理渠道：支持“線上+線下”雙路徑，線上通過“鎮(zhèn)江醫(yī)保”APP提交材料，線下至醫(yī)保服務(wù)窗口辦理，承諾15個工作日內(nèi)完成審核。
認(rèn)定有效期：長期病種（如惡性腫瘤）無需復(fù)核，短期病種（如活動性肺結(jié)核）需每年復(fù)核。
（三）待遇政策與支付規(guī)則
支付限額管理：不同病種設(shè)置年度費用上限，超出部分由個人承擔(dān)，結(jié)余額度不結(jié)轉(zhuǎn)次年。
起付標(biāo)準(zhǔn)銜接：與住院起付線合并計算，困難群體可申請減免50%起付費用。
藥品目錄匹配：認(rèn)定病種相關(guān)用藥100%納入醫(yī)保甲類目錄，乙類藥品個人自付比例降至5%。
（四）動態(tài)管理與監(jiān)督機(jī)制
復(fù)核機(jī)制：醫(yī)保部門隨機(jī)抽取10%已認(rèn)定病例進(jìn)行復(fù)查，對不符合標(biāo)準(zhǔn)的病例終止待遇并追回基金。
變更與取消：病情顯著改善或病種變更時，參保人需主動申報調(diào)整待遇；虛假認(rèn)定將納入信用黑名單。
該政策通過精準(zhǔn)化分類與規(guī)范化流程，有效緩解參保群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時強(qiáng)化基金安全監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保資源高效配置。公眾可通過醫(yī)保服務(wù)熱線或社區(qū)宣傳欄獲取詳細(xì)病種清單及申報指南。