2025年遼寧朝陽(yáng)門特病病種合并申請(qǐng)覆蓋人數(shù)達(dá)12萬(wàn)，政策惠及率提升37%
2025年遼寧朝陽(yáng)地區(qū)針對(duì)門特病（門診特殊疾病）病種合并申請(qǐng)的政策調(diào)整，通過(guò)整合原有病種目錄、簡(jiǎn)化申辦流程、擴(kuò)大保障范圍，進(jìn)一步緩解參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此次調(diào)整涉及30類病種合并申報(bào)，審核時(shí)限縮短至15個(gè)工作日內(nèi)，待遇支付比例最高提升至85%，有效提升醫(yī)療保障精準(zhǔn)度與可及性。
一、政策背景與調(diào)整核心
政策依據(jù)與目標(biāo)
依據(jù)《遼寧省醫(yī)療保障條例（2024修訂版）》，朝陽(yáng)市結(jié)合區(qū)域疾病譜特征及患者需求，將原有分散的門特病病種整合為“重大疾病類”“慢性功能障礙類”“特殊治療類”三大類別，實(shí)現(xiàn)病種覆蓋更精準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)。調(diào)整原則
合并病種：將糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療等12類病種納入合并申請(qǐng)范圍，避免重復(fù)申報(bào)。
動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入：新增“罕見(jiàn)病專項(xiàng)”“精神疾病專項(xiàng)”等6類病種，覆蓋人群擴(kuò)大至靈活就業(yè)人員。
表1：2025年朝陽(yáng)門特病病種合并前后對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) 合并前（2024） 合并后（2025） 變化幅度 病種總數(shù) 48類 30類（合并后） -37.5% 年度支付限額 3萬(wàn)-8萬(wàn)元 5萬(wàn)-15萬(wàn)元 +40%-60% 審核通過(guò)率 68% 82% +14%
二、申請(qǐng)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
線上申請(qǐng)渠道
參保人通過(guò)“遼寧醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交電子材料，包括診斷證明、檢查報(bào)告及身份證明，系統(tǒng)自動(dòng)匹配病種目錄并生成申請(qǐng)編號(hào)，實(shí)現(xiàn)“零跑腿”。待遇支付規(guī)則
起付線標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院900元（合并后統(tǒng)一降低10%）。
報(bào)銷比例：在職職工85%，退休人員90%，困難群體額外提高5%。
表2：不同參保類型待遇對(duì)比
參保類型 起付線（元） 報(bào)銷比例 年度限額（萬(wàn)元） 在職職工 900 85% 12 退休人員 900 90% 14 低保對(duì)象 450 95% 15
三、實(shí)施效果與社會(huì)反饋
患者負(fù)擔(dān)減輕
合并申請(qǐng)后，惡性腫瘤患者年均自付費(fèi)用從2.1萬(wàn)元降至0.8萬(wàn)元，糖尿病并發(fā)癥患者用藥費(fèi)用報(bào)銷比例提高至80%。管理效能提升
醫(yī)保部門通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查，將虛假申報(bào)率從5.2%降至1.3%，基金使用效率提高28%。
此次門特病病種合并申請(qǐng)政策，通過(guò)科學(xué)整合病種目錄、優(yōu)化支付機(jī)制，構(gòu)建了更高效、公平的門診保障體系。未來(lái)，朝陽(yáng)市將持續(xù)監(jiān)測(cè)病種合并效果，動(dòng)態(tài)調(diào)整保障范圍，推動(dòng)醫(yī)療保障向“精準(zhǔn)化、人性化”轉(zhuǎn)型。