3000元起，具體限額因病種、參保類型（職工/居民）及是否患多種疾病而異，部分重特大疾病不單獨設(shè)限，按住院政策報銷，年度最高可達10萬元。
2025年，青海省門診特殊病和慢性病的年度報銷限額并非一個適用于所有情況的單一固定數(shù)額，而是根據(jù)參保人員的醫(yī)保類型（職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、所患病種的具體類別（如是否屬于重特大疾病）、以及是否同時患有多種門診特殊病慢性病等因素綜合確定。政策旨在對重特大疾病患者提供更有力的保障，其報銷額度通常更高，甚至不單獨設(shè)置年度限額，而是參照住院待遇執(zhí)行。
（一）職工基本醫(yī)療保險門診特慢病報銷限額 對于參加職工醫(yī)保的人員，其門診特殊病慢性病的年度報銷限額有明確規(guī)定。根據(jù)政策，針對糖尿病、高血壓Ⅲ期、肝硬化等15種特定門診特殊病慢性病，在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金為參保職工累計支付的最高限額為3000元 。如果參保人員同時被認定患有兩種或兩種以上的此類門診特殊病慢性病，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金的累計最高支付限額將在3000元的基礎(chǔ)上再增加2000元，即達到5000元 。值得注意的是，對于血友病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重特大疾病，其保障政策可能更為優(yōu)厚，不單獨設(shè)置年度支付限額，而是按照住院政策進行報銷，年度最高支付限額可達到10萬元 。也有信息指出，門診特殊疾病可能不單獨設(shè)置年度支付限額，而是直接按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的年度統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行 。
職工醫(yī)保門診特慢病年度支付限額標準
病種情況
年度統(tǒng)籌基金累計最高支付限額
備注
單一特定門診特殊病慢性病
3000元
適用于糖尿病、高血壓Ⅲ期、肝硬化等15種疾病
患兩種及以上特定門診特殊病慢性病
5000元
在3000元基礎(chǔ)上增加2000元
血友病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重特大疾病
不單獨設(shè)限，按住院政策報銷
年度最高支付限額可達10萬元
其他門診特殊疾病
按基本醫(yī)療保險年度統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行
可能不單獨設(shè)限
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特慢病報銷限額 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，其門診特殊病慢性病的報銷政策與職工醫(yī)保有所不同。政策將門診特殊病慢性病分為兩類進行管理，其起付標準、報銷比例和年度最高支付限額均有區(qū)別 。第一類病種通常為重特大疾病，如血友病、惡性腫瘤等。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療第一類病種發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準（門檻費），按住院政策進行報銷，其年度最高支付限額為10萬元 。第二類病種則設(shè)有一定的起付標準和限額，其起付標準為200元，起付標準以上的合規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)就診醫(yī)療機構(gòu)的級別（三級或二級及以下）設(shè)定不同的報銷比例（三級50%，二級及以下70%），并設(shè)有相應的年度最高支付限額。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特慢病分類報銷政策
病種類別
起付標準
報銷比例
年度最高支付限額
備注
第一類病種（重特大疾?。?/p>
無 | 按住院政策報銷 | 10萬元 | 如血友病、惡性腫瘤等 | | 第二類病種 | 200元 | 三級醫(yī)療機構(gòu)50%
二級及以下醫(yī)療機構(gòu)70% | 設(shè)有具體限額 | 起付標準以上合規(guī)費用按比例報銷 |
（三）報銷比例與起付線 除了年度最高支付限額，報銷比例和起付線也是影響實際報銷金額的關(guān)鍵因素。對于職工醫(yī)保，特定門診特殊病慢性病的政策范圍內(nèi)報銷比例為70% 。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷比例則與醫(yī)療機構(gòu)級別掛鉤，三級醫(yī)療機構(gòu)為50%，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)為70% 。如前所述，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保第二類病種有200元的起付標準，而第一類病種及職工醫(yī)保的特定病種通常不設(shè)起付線 。
2025年青海省門診特殊病的年度報銷額度是一個動態(tài)的、多層次的體系。核心在于區(qū)分參保類型和病種嚴重程度。對于職工醫(yī)保，多數(shù)慢性病有3000元或5000元的明確年度限額，而重特大疾病則享有與住院同等待遇的高額保障。對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，通過分類管理，對重特大疾?。ㄒ活惒》N）提供高達10萬元的年度報銷額度且無起付線，對其他慢性?。ǘ惒》N）則設(shè)有起付線和按比例報銷的機制。具體的報銷金額需結(jié)合個人的醫(yī)保身份和所患疾病的具體情況來確定。