基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+申請(qǐng)表
2025年河北廊坊申請(qǐng)門(mén)診慢特病需提供基礎(chǔ)身份材料、病種診斷證明及病歷資料、專項(xiàng)檢查報(bào)告及申請(qǐng)表，材料需真實(shí)有效且符合時(shí)限要求，可通過(guò)線上或線下渠道提交。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期6個(gè)月以上）；
- 社保卡/醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)）；
- 近期1寸白底免冠彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）。
申請(qǐng)表
填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》，需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
二、病種專項(xiàng)材料
根據(jù)申報(bào)病種提供相應(yīng)診斷證明及檢查資料，常見(jiàn)病種要求如下表：
| 病種分類 | 必需材料 | 材料有效期 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告 | 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi) |
| 高血壓（高危） | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告（含不同日3次測(cè)量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù) | 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi) |
| 冠心病 | 冠脈造影/CT報(bào)告、心電圖動(dòng)態(tài)演變記錄（支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄） | 住院病歷1年內(nèi)，檢查報(bào)告3個(gè)月內(nèi) |
| 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | RF或抗CCP抗體陽(yáng)性報(bào)告、手關(guān)節(jié)X線/B超/核磁顯示骨侵蝕或滑膜炎證據(jù) | 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI/PET-CT）、基因檢測(cè)報(bào)告（新增要求） | 診斷證明1年內(nèi) |
三、特殊情形補(bǔ)充材料
委托辦理
需額外提供公證委托書(shū)及受托人身份證原件。
異地就醫(yī)
提供參保地備案證明及就醫(yī)地居住證明（如居住證、租房合同等）。
特殊人員
異地安置、年老/行動(dòng)不便者，需填寫(xiě)《特殊人員認(rèn)定申請(qǐng)表》，說(shuō)明無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)辦理原因并簽署承諾書(shū)。
四、材料提交與注意事項(xiàng)
提交渠道
- 線上：通過(guò)“河北智慧醫(yī)保”微信小程序上傳電子版材料，選擇“門(mén)慢門(mén)特申報(bào)”模塊提交；
- 線下：攜帶紙質(zhì)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>提交。
材料要求
- 所有檢查報(bào)告需帶有醫(yī)院電子簽章，影像資料保存DICOM原始格式；
- 住院病歷需包含完整的入院記錄、出院小結(jié)、診斷證明及治療方案；
- 復(fù)印件需注明“與原件一致”并由申請(qǐng)人簽名。
申請(qǐng)門(mén)診慢特病的材料準(zhǔn)備需結(jié)合個(gè)人病種及參保情況，建議提前通過(guò)“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦虿樵儗?duì)應(yīng)病種詳細(xì)要求，確保材料齊全后提交，以提高審核效率。認(rèn)定通過(guò)后，即可在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇，減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。