5-15個工作日
2025年江西上饒參保人員申請門診特病需滿足醫(yī)保參保狀態(tài)正常、符合特病目錄范圍及提供完整醫(yī)學(xué)證明材料，通過線上或線下渠道提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核通過后享受相應(yīng)待遇。
（一）申請條件與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
參保要求
城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿6個月（新生兒、退役軍人等特殊群體按政策執(zhí)行）。
未處于醫(yī)保待遇暫停或終止狀態(tài)。
病種范圍
符合《江西省門診特殊慢性病目錄》規(guī)定的病種，如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等30類。
部分病種需提供三級醫(yī)院診斷證明或病理報告。
醫(yī)學(xué)材料要求
近1年內(nèi)門診病歷、住院記錄或檢查報告（如CT、MRI等）。
特殊病種需附?？?/span>醫(yī)師出具的病情評估表（如精神類疾病需二級以上精神病?？?/span>醫(yī)院證明）。
（二）申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 有效身份證或社保卡原件及復(fù)印件 | 居民醫(yī)保需提供戶口簿（未參保職工） |
| 病歷資料 | 近1年門診病歷、住院小結(jié)及檢查報告 | 需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章 |
| 診斷證明 | 由三級醫(yī)院或?？?/span>醫(yī)師出具，明確標(biāo)注病種及治療方案 | 部分病種需提供病理或基因檢測報告 |
| 申請表 | 填寫《江西省門診特病待遇認(rèn)定申請表》（醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取） | 需社區(qū)或單位蓋章確認(rèn) |
（三）辦理流程
線上申請
登錄“江西醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)，上傳材料電子版。
3個工作日內(nèi)查詢初審結(jié)果，通過后至定點(diǎn)醫(yī)院備案。
線下申請
提交材料至上饒市醫(yī)保局或各區(qū)縣經(jīng)辦窗口（地址：上饒市行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口）。
審核時限為15個工作日，結(jié)果以短信或柜臺公示通知。
待遇生效
審核通過次月起享受門診特病報銷待遇，年度內(nèi)有效。
需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，跨市就醫(yī)需辦理備案手續(xù)。
（四）注意事項(xiàng)
復(fù)審機(jī)制：部分病種（如精神類疾病）需每年提交復(fù)診材料，未及時提交將暫停待遇。
待遇封頂線：不同病種報銷限額不同（如尿毒癥年度最高報10萬元，惡性腫瘤報15萬元）。
材料真實(shí)性：偽造證明將取消待遇資格，并納入醫(yī)保失信名單。
門診特病政策通過病種分類管理與分級審核機(jī)制，平衡醫(yī)療需求與基金安全。參保人需關(guān)注材料完整性與申報時效，確保待遇及時生效。具體細(xì)則可咨詢上饒市醫(yī)保局熱線：0793-12393。