城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?65%、80%。
在陜西咸陽，特需門診醫(yī)保報(bào)銷比例與參保類型相關(guān)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?65%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?80%。報(bào)銷比例還受其他因素影響，下面為您詳細(xì)介紹。
一、影響報(bào)銷比例的因素
1. 參保身份
- 城鎮(zhèn)職工：通常在醫(yī)保報(bào)銷方面具有較高的比例，政策范圍內(nèi)乙類支付項(xiàng)目統(tǒng)一按 10% 先行自付后，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例不低于 80%。例如在門診慢特病報(bào)銷中，像高血壓、冠心病等常見慢特病，在滿足相應(yīng)條件下，城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比例能達(dá)到 80% 及以上 。
- 城鄉(xiāng)居民：政策范圍內(nèi)乙類支付項(xiàng)目同樣先按 10% 先行自付，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例不低于 65% 。如城鄉(xiāng)居民患慢性阻塞性肺疾病，在門診慢特病報(bào)銷時(shí)，若符合規(guī)定，報(bào)銷比例不低于 65% 。
2. 門診慢特病種類
- 設(shè)置年度最高支付限額病種：如肺結(jié)核活動(dòng)期、病毒性肝炎等，在計(jì)算報(bào)銷時(shí)，需考慮起付標(biāo)準(zhǔn)金等因素。年起付標(biāo)準(zhǔn)金統(tǒng)一為 360 元（部分病種不設(shè)年起付標(biāo)準(zhǔn)金）。以肺結(jié)核活動(dòng)期為例，城鎮(zhèn)職工起付標(biāo)準(zhǔn) 360 元，支付比例 85% ，年度支付限額 3912 元；城鄉(xiāng)居民起付標(biāo)準(zhǔn) 360 元，支付比例 70% ，年度支付限額 3912 元 。
- 納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額管理病種：像惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等，執(zhí)行相應(yīng)的特殊報(bào)銷規(guī)則。這些病種納入本人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額管理（城鎮(zhèn)職工包含大額醫(yī)療補(bǔ)助），且進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助后與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一致 。
3. 就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)銷政策上可能存在差異。一般而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例相對(duì)較高，以此引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。例如在普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷中，鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)銷比例按 60% 執(zhí)行，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）按 70% 執(zhí)行 。但在門診慢特病報(bào)銷方面，暫未明確體現(xiàn)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同而產(chǎn)生報(bào)銷比例的明顯差異，主要還是依據(jù)參保身份和病種確定報(bào)銷比例 。
二、報(bào)銷計(jì)算示例
假設(shè)一位城鎮(zhèn)職工參保人患有高血壓（屬于門診慢特病且設(shè)置年度最高支付限額病種），在某年度內(nèi)門診就醫(yī)費(fèi)用如下：總費(fèi)用 4000 元，其中政策范圍內(nèi)乙類支付項(xiàng)目費(fèi)用 1000 元。
- 首先計(jì)算乙類項(xiàng)目先行自付部分：1000×10% = 100 元。
- 然后計(jì)算可報(bào)銷的費(fèi)用基數(shù)：4000 - 100 = 3900 元。
- 扣除年起付標(biāo)準(zhǔn)金 360 元后，實(shí)際報(bào)銷基數(shù)為：3900 - 360 = 3540 元。
- 按照城鎮(zhèn)職工門診慢特病報(bào)銷比例 85% 計(jì)算，報(bào)銷金額為：3540×85% = 3009 元。
- 該參保人最終需自付費(fèi)用為：4000 - 3009 = 991 元。
在陜西咸陽，特需門診醫(yī)保報(bào)銷比例因參保身份、門診慢特病種類等因素有所不同，城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比例相對(duì)較高，城鄉(xiāng)居民也能獲得一定比例的報(bào)銷，具體報(bào)銷金額需根據(jù)實(shí)際費(fèi)用和相應(yīng)規(guī)則計(jì)算。